Inicialmente, consulte um corretor de sua confiança e tire com ele suas dúvidas. Em seguida, leia o contrato e analise pontos importantes, como a abrangência geográfica do plano de saúde (a área que ele oferece cobertura), os reajustes e como eles são cobrados pela operadora (eles podem ser anuais, por sinistralidade ou por mudança de faixa etária) e os tipos de planos e cobertura oferecidos pelas operadoras (segmentação). É preciso também verificar a qualidade da rede credenciada e, antes de adquirir o plano de saúde, apurar junto a ANS se a sua comercialização está suspensa ou se está ocorrendo normalmente.

É um prazo pré-estabelecido por contrato, em que alguns benefícios do plano de saúde não podem ser usados. As restrições e suas modalidades são definidas por cada operadora, mas existem alguns prazos de carência determinados por lei e regulamentados pela ANS:

• Urgência e emergência: 24 horas;
• Parto (exceto os prematuros): 300 dias;
• Doenças e lesões preexistentes (as que o usuário sabia possuir quando contratou o plano): 24 meses;
• Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias): 180 dias.

É a possibilidade de trocar de plano de saúde sem ter que cumprir novamente os prazos e períodos de carência.

Na primeira portabilidade, o plano de saúde dever estar vigente por pelo menos 2 anos ou 3, no caso do cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT), além de não estar em carência no plano de origem.

Da segunda vez em diante, basta estar, no mínimo, por um ano no plano, ou no mínimo de dois anos, se o usuário mudar para um plano com coberturas não previstas no plano de origem.

A portabilidade pode ocorrer tanto de um plano individual para outro quanto de um coletivo por adesão para outro, ou até mesmo de um plano individual para um coletivo por adesão e vice-versa, mas a mudança entre os planos deve ocorrer dentro da mesma faixa de preço.

O atraso no pagamento das mensalidades, por si só, não acarreta suspensão ou cancelamento automático do plano de saúde. Para isso, o tempo da inadimplência deve ser superior a 60 dias, consecutivos ou não. É preciso também que a operadora notifique o usuário previamente acerca de seu inadimplemento, bem como o informe das sanções que poderão ser aplicadas ao caso, devendo ser concedido o prazo mínimo de 10 dias antes do cancelamento para regularização da situação.

O aposentado ou o demitido sem justa causa (somente enquanto permanecer desempregado), e que tenham contribuído diretamente para a manutenção do plano de saúde, têm o direito de usufruir do plano nas mesmas condições, mas devem cumprir os seguintes requisitos:

• Ter participado do plano de saúde coletivo em função do contrato de trabalho;
• Ter contribuído efetivamente com o pagamento do seu plano de saúde, ainda que de forma parcial;
• Não ser admitido em novo emprego que proporcione a adesão a outro plano de assistência à saúde;
• Comunicar sua opção de manutenção no plano dentro do prazo máximo de 30 dias;
• Assumir o pagamento integral do benefício.

Além disso, há outras condições no tocante ao tempo de permanência e pagamento do plano de saúde que precisam ser observadas:

• O aposentado que contribuiu por 10 anos ou mais faz jus à manutenção permanentemente, enquanto o benefício for mantido aos empregados ativos;
• De outro lado, o aposentado que contribuiu por tempo inferior a 10 anos faz jus à manutenção por um ano para cada ano trabalhado, ou seja, de contribuição, sempre enquanto a empregadora mantiver o benefício aos empregados ativos;
• O demitido sem justa causa poderá exigir a manutenção correspondente a 1/3 do tempo que tenha contribuído para o plano, assegurado-se, sempre, um mínimo de seis meses e o tempo máximo de 2 anos.

Se o médico determinar para o paciente a utilização dos serviços de home care, a operadora tem que prestar a cobertura, e qualquer cláusula no contrato que restrinja esse serviço é abusiva. Para esse direito seja garantido, o médico deverá descrever claramente em seu relatório o diagnóstico e todo o tratamento que deverá integrar o atendimento, como medicamentos, médicos especializados, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, frequência, carga horária, cadeira de rodas, fraldas, sondas, e ainda justificar claramente a necessidade.

Reúna toda a documentação que tiver em mãos, desde relatórios médicos, exames, laudos, carteira do plano, até reportagens que se refiram aos abusos praticados contra o consumidor. É preciso também ter a resposta por escrito do plano negando a cobertura e a razão disso, sendo a operadora obrigada por lei a fornecer esse documento.

As operadoras são obrigadas a prestar a cobertura a procedimentos que não estejam no rol da ANS, desde que tenham sido receitadas pelo médico e que:

• Tenha eficácia científica;
• Seja respaldada por órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros.

As operadoras de planos de saúde costumam impor em seus contratos limites em relação ao tempo de internação e tratamento e a quantidade de exames e consultas.

No caso das internações e tratamentos, qualquer cláusula no contrato que limite o tempo duração é abusiva.

Quanto as consultas e exames, a ANS, não há mais limites de sessões de consultas envolvendo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Em relação à Psicoterapia, a ANS limita a 18 consultas por ano, mas isso pode ser revisto a depender do estado de saúde do usuário.

Se no contrato há a possibilidade do usuário poder utilizar o médico, hospital ou laboratório de sua preferência, ou em caso de urgência e emergência, é possível pedir à operadora o reembolso.

Caso a operadora determine em contrato que o usuário tem que utilizar sua rede credenciada, o reembolso, além dos casos de urgência e emergência, só pode ser feito nessas condições: quando a região do usuário não possuir estrutura ou profissionais credenciados para prestar o serviço, mesmo que esteja previsto na cobertura do plano, ou quando a rede credenciada se recusa a realizar o atendimento por algum motivo.

É bastante comum os planos de saúde aplicarem reajustes abusivos, principalmente nos casos de planos falso-coletivos, nos quais as operadoras vendem seus planos como coletivo empresarial, sendo que, na verdade, eles beneficiam apenas um indivíduo ou sua família.

A abusividade dos reajustes ocorre nos casos de reajustes por faixa etária, por sinistralidade, e da variação de custos médicos e hospitalares. 

O Poder Judiciário, nesses casos, tem reavaliado os reajustes em caso de desvantagem exagerada ao usuário.