Como Solicitar o Ozempic pelo Plano de Saúde

Ozempic

Índice

A solicitação do medicamento Ozempic pelo plano de saúde tem se tornado uma demanda cada vez mais frequente, especialmente para pacientes que lidam com doenças como obesidade, diabetes e outras condições que comprometem sua saúde. Muitos usuários enfrentam dificuldades quando as operadoras recusam a cobertura desse medicamento, forçando-os a buscar alternativas administrativas e judiciais para garantir o tratamento necessário.

1. Solicitação administrativa do Ozempic pelo plano de saúde

Para saber como solicitar o Ozempic pelo plano de saúde, o primeiro passo é tentar resolver a questão pela via administrativa. O paciente deve entrar em contato com a operadora de saúde, apresentando toda a documentação médica necessária, como laudos e prescrições que justifiquem o uso da Semaglutida.

A negativa, comumente fundamentada no fato de que o Ozempic é um medicamento de uso domiciliar, pode ser contestada administrativamente. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seu artigo 6º, incisos I, III e IV, protege o consumidor contra práticas abusivas e garante o direito à informação clara e adequada sobre produtos e serviços​. Além disso, o artigo 47 do CDC orienta que as cláusulas contratuais em contratos de adesão, como os de planos de saúde, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor​.

2. Fundamento legal para a solicitação do Ozempic

A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, foi alterada pela Lei 14.454/2022, que estabelece critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O artigo 10, §13, da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, dispõe que a operadora de saúde deve cobrir o tratamento quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos de renome internacional​.

Portanto, mesmo que o Ozempic não esteja incluído no rol da ANS, a cobertura pode ser garantida se houver prescrição médica fundamentada. Esse é um ponto crucial na solicitação do Ozempic pelo plano de saúde, tanto na esfera administrativa quanto na judicial.

3. Ação judicial para garantir a cobertura do Ozempic

Caso a solicitação administrativa seja negada, o paciente pode recorrer à Justiça para assegurar a cobertura do Ozempic pelo plano de saúde. Em diversas decisões judiciais, os tribunais têm considerado abusiva a negativa de medicamentos prescritos para o tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde, ainda que de uso domiciliar.

O Tribunal de Justiça da Bahia (TJBA), por exemplo, em uma decisão recente, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do Ozempic para um paciente com obesidade grau 2, determinando a cobertura e o custeio do medicamento pela operadora de saúde​. A jurisprudência está alinhada com o artigo 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor, que garante a reparação de danos causados ao consumidor, inclusive danos morais​.

Além disso, a Lei 14.454/2022, mencionada anteriormente, reflete um entendimento consolidado nos tribunais de que o rol da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado como justificativa para negar cobertura de medicamentos essenciais​.

4. Rol da ANS e a cobertura de medicamentos não listados

O Ozempic ainda não está incluído no rol de procedimentos da ANS, mas isso não impede que os pacientes tenham direito à cobertura do medicamento. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e que a negativa de cobertura de medicamentos prescritos pelo médico é abusiva​.

O artigo 10, §13, da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, reforça que tratamentos ou medicamentos não incluídos no rol da ANS devem ser autorizados pela operadora de saúde, desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas​.

5. Direitos do consumidor e danos morais

Além de assegurar o fornecimento do Ozempic, o paciente tem direito à reparação por danos morais caso a operadora de saúde negue indevidamente o medicamento. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece que os fornecedores de serviços respondem pela reparação de danos causados por defeitos na prestação dos serviços, incluindo a negativa de tratamentos prescritos​.

Os tribunais brasileiros têm garantido indenizações por danos morais em casos de negativas abusivas de cobertura de medicamentos. No caso julgado pelo TJBA, a operadora foi condenada a pagar R$ 3.000,00 por danos morais a um paciente cuja solicitação de Ozempic foi indevidamente negada​.

6. Prova documental e apoio jurídico

Para solicitar o Ozempic pelo plano de saúde de forma eficaz, é fundamental que o paciente apresente toda a documentação médica relevante, incluindo prescrições e laudos que comprovem a necessidade do medicamento. Além disso, contar com um advogado especializado é crucial para garantir que todos os direitos sejam resguardados, tanto na via administrativa quanto judicial.

O artigo 3º da Lei 9.656/1998 deixa claro que o paciente tem direito à cobertura de tratamentos necessários, e o apoio jurídico é uma ferramenta essencial para garantir o cumprimento desse direito​.

Conclusão

Saber como solicitar o Ozempic pelo plano de saúde é fundamental para pacientes que necessitam desse medicamento. A legislação brasileira, incluindo a Lei 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor, garante proteção ao consumidor contra negativas abusivas de tratamento. Além disso, a jurisprudência tem reafirmado que a operadora de saúde não pode negar medicamentos essenciais como o Ozempic, mesmo que de uso domiciliar, desde que haja comprovação médica e científica.

Se a via administrativa falhar, o caminho judicial é uma alternativa eficaz para garantir o tratamento necessário. Com a documentação médica e o apoio jurídico corretos, os pacientes podem assegurar seu direito à saúde e, em casos de negativa abusiva, podem ainda buscar indenização por danos morais.

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