Quando se trata de saúde, as operadoras de planos de saúde têm a obrigação legal de assegurar que seus beneficiários recebam o tratamento necessário. No entanto, em muitos casos, as operadoras podem agir de forma abusiva, negando serviços que são essenciais para a preservação da saúde e bem-estar dos pacientes. É fundamental que os consumidores estejam cientes dos seus direitos, para que possam se proteger contra essas práticas. Aqui, vamos abordar três atitudes comuns que os planos de saúde não podem adotar e o que fazer para garantir seus direitos.
1. Negar Tratamentos Indicados Pelo Seu Médico
Um dos abusos mais frequentes cometidos pelos planos de saúde é a negação de tratamentos prescritos pelo médico do paciente. Muitas vezes, os planos justificam essa negativa com a alegação de que o procedimento não está no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou que o tratamento é experimental.
Contudo, essa prática é ilegal e configurada como abusiva. Conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor (CDC), é direito do consumidor ter acesso à prestação de serviços de saúde adequados e eficazes. O artigo 6º, inciso IV do CDC, por exemplo, protege o consumidor de práticas abusivas e assegura o direito à modificação das cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.
Além disso, conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), as operadoras devem garantir o tratamento indicado pelo médico do paciente, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, desde que seja comprovada a sua necessidade. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado como uma limitação aos direitos do paciente.
Assim, se o médico do paciente prescrever um tratamento ou exame específico, o plano de saúde não pode simplesmente negá-lo sob o argumento de que “não está no rol da ANS”. A negativa pode ser contestada judicialmente, cabendo ao consumidor buscar a proteção de seus direitos por meio de ações judiciais que assegurem a cobertura integral dos tratamentos.
2. Impor Carência em Casos de Urgência ou Emergência
Outro problema recorrente é a imposição de carência em situações de urgência ou emergência. Muitos beneficiários de planos de saúde, ao precisarem de atendimento imediato, são surpreendidos pela negativa de cobertura sob o argumento de que ainda estão no período de carência.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) é clara ao determinar que, em casos de emergência e urgência, os planos de saúde são obrigados a prestar atendimento, independentemente do cumprimento do período de carência, desde que o contratante tenha passado pelos primeiros 24 horas de vigência do contrato.
Situações de urgência são aquelas em que há risco iminente à vida ou à integridade física do paciente, como crises agudas, acidentes, ou a necessidade de intervenções cirúrgicas imediatas. Em tais circunstâncias, a imposição de carência pelo plano de saúde é considerada ilegal, e o paciente tem o direito de receber o tratamento necessário sem demora.
Caso ocorra a negativa, é fundamental que o beneficiário registre a situação junto aos órgãos competentes, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de buscar auxílio judicial, utilizando-se do Código de Defesa do Consumidor[12†source], que garante a proteção da saúde e segurança do consumidor.
Além disso, o Código de Processo Civil (Lei 13.105/2015) permite que o beneficiário ingresse com ações que solicitem medidas de urgência, como liminares, para garantir o atendimento imediato. Em casos onde o atendimento é negado, a tutela de urgência pode ser requerida para garantir a cobertura do tratamento de emergência ou urgência sem o impedimento da carência contratual.
3. Recusar Medicamentos de Uso Domiciliar
A recusa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar também é uma prática abusiva que deve ser combatida. Esse tipo de medicamento, especialmente quando se trata de tratamentos de longo prazo, como para o câncer ou doenças crônicas, tem um papel fundamental na continuidade do cuidado ao paciente e é, muitas vezes, essencial para garantir a eficácia do tratamento.
O artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde estabelece que os planos são obrigados a fornecer medicamentos, incluindo aqueles administrados em regime domiciliar, desde que façam parte do tratamento prescrito para doenças crônicas ou complexas, como o câncer. O descumprimento dessa norma pode levar o plano de saúde a responder judicialmente pela negativa de cobertura.
O Código Civil brasileiro (Lei 10.406/2002) também reforça a necessidade de boa-fé nas relações contratuais, o que inclui a obrigação de fornecer medicamentos essenciais para o tratamento dos beneficiários. A negativa de fornecer medicamentos prescritos pode ser enquadrada como descumprimento contratual, levando à possibilidade de reparação de danos morais e materiais.
Ainda, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor[12†source], recusar o fornecimento de medicamentos imprescindíveis à saúde do paciente fere o princípio da dignidade humana e a proteção à saúde, direitos fundamentais dos consumidores. Nesse caso, o paciente pode buscar a via judicial para exigir a cobertura completa de seu tratamento, inclusive medicamentos de uso contínuo e domiciliar.
Como Exercer Seus Direitos
Diante de qualquer negativa indevida por parte dos planos de saúde, o primeiro passo é buscar a solução diretamente com a operadora, por meio de canais formais de atendimento. No entanto, se a negativa persistir, é possível recorrer à ANS, que regula os planos de saúde no Brasil, ou procurar os tribunais para garantir seus direitos.
É importante lembrar que, além do Código de Defesa do Consumidor, o Código de Processo Civil permite que os beneficiários solicitem medidas de urgência, como liminares, para garantir o atendimento ou o fornecimento do tratamento negado. Quando a saúde do paciente está em risco, as decisões judiciais costumam ser rápidas, garantindo que o plano cumpra sua obrigação de maneira imediata.
Além disso, caso o paciente tenha sofrido algum prejuízo, como agravamento de seu estado de saúde ou abalo emocional, é possível solicitar reparação por danos morais e materiais.
Conclusão
Os planos de saúde desempenham um papel vital na vida de seus beneficiários, mas quando eles abusam de sua posição ao negar tratamentos, impor carências ilegais ou recusar medicamentos essenciais, os pacientes têm o direito de buscar reparação. Conhecer seus direitos é o primeiro passo para garantir que você ou seus entes queridos recebam o atendimento adequado, sem injustiças ou abusos. Ao enfrentar uma negativa de cobertura, lembre-se de que a lei está do lado do consumidor, e os mecanismos jurídicos são claros quanto às garantias que os planos de saúde devem respeitar.
