Situações Acerca dos Limites à Cobertura
Operadoras de planos de saúde costumam impor limites sobretudo para consultas médicas, fisioterapia, exames e em dias de internação. Essa é uma das práticas mais abusivas impostas aos consumidores. Esses limites injustos e indevidos, acima de tudo, geram grande angústia ao usuário de plano de saúde.
Este cidadão, dependendo das suas condições de saúde, pode necessitar de muitos exames ou consultas para melhorar seu quadro. Essa limitação imposta pelos planos de saúde, pode, portanto, comprometer o tratamento de seu usuário, podendo até deixar sequelas.
Posicionamento Legal sobre Esses Limites
Todavia, nossos tribunais superiores têm entendido essa questão de maneira diversa. Os incisos I e II do art. 12 da Lei 9.596/1998 (Lei dos Planos de Saúde), proíbem a limitação da cobertura. Isto vale principalmente quanto a quantidade de consultas, internações e exames solicitados pelos médicos.
O Superior Tribunal de Justiça comunga desse mesmo entendimento. Este tribunal superior determina que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302)”. Neste caso, cabe ao médico determinar o tempo necessário para a plena recuperação do paciente.
Entendimento Atualizado sobre o Tema
Essa limitação é proibida igualmente em casos de fisioterapia e em leitos de alta tecnologia. As exceções são para sessões de consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos. Exames e consultas, nesses casos, podem ser limitados ao mínimo estabelecido pela ANS. Nada impede, entretanto, que a operadora cubra uma quantidade maior de sessões anuais, desde que solicitada pelo profissional habilitado.
Decisões recentes têm proibido limitações a cobertura em se tratando de sessões de psicoterapia. Todavia, a questão, até a presente data, aguarda o julgamento nos tribunais. Quanto a terapia ocupacional, o STJ já determinou que é abusiva a limitação de sessões nesses procedimentos. Do mesmo modo, não se pode impor limites de tempo em caos de internação UTI (STJ, REsp 249.426/SP).
No caso de planos antigos, ou seja, celebrados antes de 1999, o STJ considera abusiva a limitação no tempo de internação.
Considerações Finais
Ainda que tenha todos os benefícios acima listados, o consumidor precisa ficar atento. Em conformidade com o STJ, nos casos em que haja as limitações, no entanto, há regras cujo cumprimento é obrigatório. Quando o número de sessões ultrapassarem as 18 previstas na resolução da ANS, a cobertura do tratamento deve ocorrer, sobretudo, na forma de coparticipação junto com a operadora de plano de saúde. Neste caso, a operadora deve, inicialmente, informar ao paciente sobre a coparticipação das sessões.
Caso a operadora tente limitar o direito do consumidor a exames, consultas e internações, ele está amparado pelo Código de Defesa do Consumidor. Assim, ele pode buscar seu direito na justiça e evitar a prática de tais abusos.
