Negativas de cobertura por parte dos planos de saúde estão entre as principais queixas dos consumidores brasileiros. Situações em que o paciente recebe a notícia de que o procedimento “não está no rol da ANS” ou “não consta no contrato” são recorrentes — e frequentemente ilegais, pois preenchendo os requisitos, planos de saúde não podem negar tratamento.
Mas há boas notícias. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e o recente entendimento do Supremo Tribunal Federal (STF) fortalecem a posição do usuário, garantindo que a cobertura seja justa, razoável e com base legal.
Neste artigo, vamos explicar:
- Por que os planos de saúde não podem negar tratamento sem amparo jurídico;
- O que dizem o CDC e a Lei 9.656/98;
- Como o STF definiu critérios objetivos para tratamentos fora do rol da ANS;
- E o que fazer quando a cobertura for negada indevidamente.
O que diz o Código de Defesa do Consumidor
O CDC (Lei 8.078/90) é a principal norma de proteção ao consumidor no Brasil — e se aplica aos contratos de planos de saúde.
De acordo com o art. 6º, o consumidor tem direito à informação clara, à proteção contra cláusulas abusivas e à adequada prestação de serviços. Já o art. 51, IV, declara nulas as cláusulas que restrinjam direitos de forma desproporcional ou coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.
Isso significa que os planos de saúde não podem negar tratamento sem base legal ou técnica. A negativa precisa ser fundamentada em:
- Normas legais;
- Diretrizes da ANS;
- Ou evidências científicas reconhecidas.
Quando a recusa é genérica (“não consta no rol”), sem análise individual do caso, o CDC considera a prática abusiva.
Além disso, o art. 22 do CDC impõe ao fornecedor o dever de prestar serviços adequados, eficientes e contínuos. Isso inclui o atendimento de urgência, cobertura mínima e respeito ao contrato.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98)
A Lei 9.656/98 regulamenta a saúde suplementar e define as obrigações das operadoras.
Segundo o art. 12, o plano deve cobrir consultas, exames e tratamentos necessários à preservação da saúde do usuário. Já o art. 35-C determina que, em casos de urgência e emergência, a cobertura é obrigatória, mesmo que o prazo de carência não tenha terminado.
Planos de saúde não podem negar tratamento com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.
O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma referência mínima, não uma lista exaustiva. Seu objetivo é garantir que todos os usuários tenham acesso ao mínimo necessário — e não limitar tratamentos quando houver indicação médica fundamentada.
Essa interpretação foi reforçada pelo STF em decisão recente, como veremos a seguir.
O entendimento do STF sobre tratamentos fora do rol da ANS
Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da ADI 7.265, proposta por entidades do setor de saúde. A Corte fixou critérios objetivos para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, confirmando a validade da Lei 14.454/2022, que havia flexibilizado o caráter “taxativo” do rol.
Segundo o STF, os planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos não listados, desde que sejam atendidos cinco critérios:
- Prescrição médica — o tratamento deve ser indicado por médico ou dentista responsável;
- Inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol;
- Comprovação de eficácia científica do tratamento;
- Registro do medicamento ou procedimento na Anvisa, quando aplicável;
- Ausência de negativa expressa da ANS para aquele tratamento.
Cumprido esses requeisitos, planos de saúde não podem negar tratamento.
O ministro Alexandre de Moraes, relator, destacou que o rol da ANS é exemplificativo, não excludente. Ou seja: ele orienta, mas não limita o direito do consumidor à saúde.
O STF também determinou que o Judiciário deve avaliar caso a caso, considerando pareceres médicos, evidências científicas e a urgência do tratamento.
O que muda para o consumidor
Com a decisão do STF, o paciente tem agora uma proteção reforçada. Planos de saúde não podem negar tratamento com base apenas em uma justificativa administrativa.
A negativa deve ter fundamentação técnica, legal e científica. Caso contrário, o consumidor pode recorrer:
- À ANS, registrando uma reclamação;
- Ao Procon, com base no CDC;
- Ou ao Judiciário, com ação judicial e pedido de liminar.
O Judiciário, em muitos casos, concede decisões urgentes (liminares) determinando que o tratamento seja custeado imediatamente.
Negativas mais comuns e por que são abusivas
- “O tratamento não está no rol da ANS”
- Abusiva, pois o rol é exemplificativo. O médico, e não o plano, define a necessidade do tratamento.
- “O medicamento é importado ou de uso experimental”
- Só pode ser recusado se não houver registro na Anvisa ou se não houver comprovação científica.
- “O hospital ou médico não faz parte da rede credenciada”
- O plano deve oferecer alternativa equivalente. Se não houver, deve reembolsar o consumidor.
- “O contrato não cobre esse tipo de tratamento”
- Nenhum contrato pode excluir cobertura essencial à vida e à saúde. Isso é vedado pelo CDC (art. 51).
Essas justificativas, sem embasamento legal, configuram negativas abusivas, pois, mesmo com a decisão do STF, planos de saúde não podem negar tratamento, e podem gerar indenização por danos morais e materiais.
O papel do CDC e da Justiça
O CDC estabelece que o consumidor é parte vulnerável na relação contratual. Quando há conflito, cabe ao fornecedor demonstrar que sua conduta foi legal e adequada.
Nos tribunais, juízes têm aplicado o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato para garantir o acesso à saúde, garantindo que planos de saúde não podem negar tratamento.
Um exemplo é o entendimento consolidado no STJ (Súmula 608), que afirma:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
Essa súmula reforça que o usuário tem direito à transparência, segurança e tratamento digno.
Como agir em caso de negativa de cobertura
- Peça a negativa por escrito.
Exija que a operadora forneça o motivo da recusa, citando a cláusula contratual ou a norma da ANS. - Solicite apoio médico.
Peça ao seu médico um relatório detalhado explicando a necessidade do tratamento. - Procure os órgãos competentes.
Registre reclamação na ANS e no Procon. - Considere a via judicial.
Caso a operadora mantenha a recusa, é possível ingressar com ação judicial, amparada no CDC, na Lei 9.656/98 e no entendimento do STF.
Em muitos casos, quando preenchidos os requisitos em que planos de saúde não podem negar tratamento, o juiz pode determinar, em caráter liminar, que o tratamento seja autorizado imediatamente — sob pena de multa.
O que a decisão do STF representa para o futuro
A decisão do STF equilibra o sistema: evita abusos das operadoras e garante segurança jurídica para médicos e pacientes.
Antes, o debate sobre o rol da ANS era confuso — ora considerado “taxativo”, ora “exemplificativo”. Agora, o entendimento é claro: o rol orienta, mas não limita o direito à vida e à saúde, mantendo o princpipio de que planos de saúde não podem negar tratamento.
Essa mudança reforça o papel social dos planos de saúde e valoriza o direito fundamental à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal.
Conclusão – planos de saúde não podem negar tratamento
Os planos de saúde não podem negar tratamento sem base legal. Essa prática é considerada abusiva e viola não só o CDC e a Lei 9.656/98, mas também o entendimento do STF, que consolidou critérios objetivos para proteger o consumidor, garantindo que planos de saúde não podem negar tratamento.
Em resumo:
- O CDC protege o consumidor contra cláusulas abusivas;
- A Lei dos Planos de Saúde garante cobertura mínima e tratamento digno;
- O STF definiu que o rol da ANS é exemplificativo e que o direito à saúde é prioridade.
Em caso de recusa, o consumidor deve agir de forma informada, exigir justificativas e recorrer aos órgãos de defesa. O conhecimento é a principal arma contra abusos.
