O que é doença preexistente?
Não é novidade que as operadoras de planos de saúde costumam se utilizar das desculpas mais estapafúrdias para negar a seus usuários o direito a cobertura. Uma das mais utilizadas pelas operadoras nesse sentido é alegar que ele possuía doença preexistente.
Isso nada mais é do que um problema de saúde o qual o usuário já sabia que tinha na época em que contratou o plano. Na assinatura do contrato, a operadora solicita (ou ao menos deveria solicitar) um documento chamado de declaração de saúde, no qual se deve informar quais doenças ou lesões que o usuário tem.
Contudo, além das operadoras, em sua maioria, não tomarem o devido cuidado na colheita dassas informações, ainda acusam sem provas o usuário de desonestidade por não tê-la informado quando da assinatura do contrato, negando, assim, seu direito a cobertura.
Essa acusação é muito grave, pois, além de ser usada para negar a cobertura, ela ainda pode dar motivos à operadora considerar que foi vítima de fraude e, com isso, suspender ou rescindir o contrato, deixando o usuário totalmente desamparado, sem ter os meios necessários para cuidar da sua saúde.
Como a operadora de plano de saúde pode negar cobertura?
Se a operadora descobre a doença preexistente sem que o usuário a tenha informado na declaração de saúde, isso é muito ruim, pois dá a entender que ele, propositalmente, não revelou uma doença a qual sabia que era portador. Isso é considerado fraude, podendo trazer sérias implicações que, como foi dito acima, podem trazer sérios prejuízos ao usuário, colocando sua saúde em risco.
Nesse caso, a operadora consideraria que o usuário agiu de má-fé, justificando a negativa de cobertura ou até eventual suspensão ou rescisão do contrato. Todavia, cabe a ela provar isso, pois, baseado no princípio de que a boa-fé é sempre presumida, mas a má-fé tem que ser provada.
O grande problema é que, geralmente, o usuário do plano não sabia ter a doença preexistente e só tomou ciência dela após ter contratado o plano de saúde. Daí, a operadora se aproveita disso para negar a cobertura sob a alegação de doença preexistente.
Outra situação é caso a operadora tenha exigido do usuário exames médicos antes da assinatura do contrato ou se solicitou dele a declaração de saúde. Desta forma, as doenças preexistentes estariam todas devidamente registradas, dando respaldo à operadora para negar a cobertura sob a alegação de doença preexistente.
Quando a operadora não pode negar a cobertura?
Entretanto, se a operadora não tiver como provar que o usuário agiu de má-fé ou não exigiu dele uma declaração de saúde nem exames médicos prévios, ela não pode negar a cobertura sob a alegação de doença preexistente.
Além disso, a doença preexistente ainda não diagnosticada não pode ser utilizada pela operadora como subterfúgio para o cancelamento do contrato. Esta conduta é abusiva e o Poder Judiciário não a aceita, nesse caso haveria sim a má-fé, só que da operadora.
O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já consolidou esse entendimento através da Súmula 609, onde diz que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
Dessa forma, se, ao contratar um plano de saúde, a operadora não lhe fizer nenhum questionamento sobre doenças preexistentes ou se ela só tiver sido diagnosticada após a assinatura do contrato, não tem o direito de se negar a conceder a cobertura devida sob essa alegação, e se ela insistir nisso, é fundamental que se procure um advogado de confiança.
