A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para tratamentos inovadores, como cirurgias robóticas e terapias celulares, tem se tornado um problema recorrente no Brasil. Apesar de não constarem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), esses tratamentos podem ser essenciais para o restabelecimento da saúde de pacientes com doenças graves. Este artigo discute a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir esses procedimentos, desde que comprovada sua efetividade e necessidade, e os direitos dos consumidores diante dessa situação.
Legislação Aplicável
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) são fundamentais na proteção dos direitos dos beneficiários de planos de saúde. O artigo 10 da Lei nº 9.656/98 prevê a cobertura de tratamentos para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, com algumas exceções, como tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e procedimentos estéticos.
No entanto, o artigo 51, §1º, II do CDC declara nulas as cláusulas contratuais que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto principal. Isso inclui a negativa de cobertura para tratamentos prescritos por médicos que sejam essenciais para a saúde do paciente.
Jurisprudência
Diversas decisões judiciais reforçam a obrigação dos planos de saúde em cobrir tratamentos inovadores quando estes são prescritos por médicos e comprovadamente necessários para o paciente. Em um caso julgado pelo Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, o plano de saúde foi obrigado a custear um procedimento cirúrgico inovador para um paciente com neoplasia, pois a recusa de cobertura agravava a condição do segurado, configurando dano moral.
Outro exemplo é a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reconheceu o direito ao ressarcimento por danos morais devido à recusa injusta de cobertura para tratamentos médicos necessários. A negativa de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia do paciente, que já se encontra em uma situação vulnerável.
Rol da ANS e Tratamentos Inovadores
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS define a cobertura mínima obrigatória que as operadoras devem oferecer. Contudo, a evolução da medicina e o surgimento de novos tratamentos fazem com que esse rol nem sempre contemple as técnicas mais modernas e eficazes. Quando um tratamento inovador é prescrito e sua eficácia é comprovada, os planos não podem se recusar a cobri-lo simplesmente por não estar incluído no rol.
A Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS estabelece que a negativa de cobertura deve ser justificada por escrito, detalhando os motivos e fundamentos para a recusa. A ausência de justificativa adequada pode levar à imposição de multas e outras penalidades pela ANS.
Direitos dos Consumidores
Os consumidores têm direito à cobertura de tratamentos que sejam essenciais para a manutenção ou recuperação da saúde, mesmo que inovadores. Para garantir esse direito, é fundamental que o paciente tenha a prescrição médica detalhada e um laudo comprovando a necessidade e a eficácia do tratamento.
Além disso, os consumidores podem recorrer ao Judiciário para garantir a cobertura dos tratamentos negados. As ações podem ser fundamentadas na legislação de saúde suplementar e na defesa do consumidor, buscando a reparação por danos morais e materiais decorrentes da negativa de cobertura.
Conclusão
A negativa de cobertura para tratamentos inovadores por planos de saúde é um tema complexo e de grande relevância. A legislação brasileira, juntamente com a jurisprudência consolidada, assegura que os consumidores tenham acesso a tratamentos necessários para sua saúde, mesmo quando não incluídos no rol da ANS. É essencial que os beneficiários conheçam seus direitos e busquem orientação jurídica para garantir a cobertura adequada de seus tratamentos.
Se você teve uma negativa de cobertura a um tratamento pelo seu plano de saúde, não hesite em buscar orientação jurídica. Nossos especialistas estão prontos para ajudá-lo a garantir seus direitos e a cobertura necessária para seu tratamento. Entre em contato conosco para uma consulta.
