Você já teve um tratamento negado pelo plano de saúde com a justificativa de que ele “não está no Rol da ANS”? Se sim, você não está sozinho. Essa negativa é uma das principais fontes de conflito entre consumidores e operadoras, e o entendimento jurídico sobre o tema mudou recentemente.
Neste artigo, vamos esclarecer:
- O que é o Rol da ANS;
- O que significa o rol ser taxativo ou exemplificativo;
- O que diz a Lei 14.454/2022;
- Quais são os seus direitos como consumidor;
- Quando é possível questionar na Justiça a negativa de cobertura.
📋 O que é o Rol da ANS?
O Rol da ANS é uma lista de exames, tratamentos e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Ele é elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com base em critérios técnicos, científicos e econômicos.
Essa lista é atualizada periodicamente e visa garantir uma cobertura mínima padronizada para os beneficiários dos planos de saúde. Mas o problema está em saber se essa lista é limitadora (taxativa) ou apenas orientadora (exemplificativa).
🧭 Rol taxativo x rol exemplificativo: qual a diferença?
- Rol taxativo: os planos de saúde só são obrigados a cobrir o que está expressamente previsto na lista da ANS.
- Rol exemplificativo: a lista da ANS serve como referência mínima, e os planos podem ser obrigados a cobrir procedimentos fora do rol, desde que sejam indicados por médico habilitado e tenham respaldo técnico.
A controvérsia entre esses dois entendimentos causava insegurança jurídica para pacientes e operadoras.
⚖️ O que dizia o STJ?
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o Rol da ANS é, em regra, taxativo. Isso significava que os planos não eram obrigados a cobrir tratamentos fora da lista, salvo em casos excepcionais.
Essa decisão gerou forte reação da sociedade, principalmente de pacientes com doenças raras ou crônicas, cujos tratamentos muitas vezes não estão na lista.
🏛️ Lei 14.454/2022: mudança de rumo
Em resposta à decisão do STJ, o Congresso aprovou a Lei 14.454/2022, sancionada em setembro de 2022. Essa lei determina que:
“O rol de procedimentos da ANS é referencial e pode ser superado nos casos em que for demonstrada a eficácia do tratamento, a recomendação médica, e o respaldo técnico em protocolos e estudos científicos.”
Ou seja, o rol deixou de ser estritamente taxativo e passou a ter natureza exemplificativa, desde que cumpridos alguns requisitos.
✅ O que a lei exige para garantir a cobertura?
Para que um tratamento fora do rol da ANS seja coberto, é necessário:
- Prescrição médica com justificativa clínica;
- Comprovação de eficácia do tratamento com base em evidências;
- Reconhecimento por órgãos técnicos (Conitec, órgãos internacionais, etc.);
- Ausência de alternativa terapêutica no rol da ANS.
Se esses critérios forem atendidos, o consumidor pode exigir a cobertura — e recorrer à Justiça se necessário.
📘 E o Código de Defesa do Consumidor?
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) continua sendo um importante aliado. Ele protege o consumidor contra cláusulas abusivas, e a jurisprudência entende que negar um tratamento essencial com base exclusivamente no Rol da ANS pode ferir o princípio da boa-fé e da função social do contrato.
Assim, mesmo com o rol como referência, o direito à saúde continua sendo prioridade.
🤔 O que fazer se o plano negar o tratamento?
Veja o passo a passo para contestar:
- Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer;
- Solicite ao médico um laudo detalhado, justificando a indicação;
- Reúna documentos técnicos e estudos científicos sobre o tratamento;
- Registre reclamação na ANS (pode ser online ou pelo 0800);
- Procure um advogado especializado para ingressar com ação judicial, se necessário.
Em muitos casos, decisões liminares obrigam a cobertura em 24h, principalmente quando há risco à saúde do paciente.
📊 Dados de judicialização
Segundo o Conselho Nacional de Justiça, cerca de 1 em cada 5 ações de saúde envolve negativa de cobertura de planos. A maioria dessas ações se refere a:
- Tratamentos oncológicos;
- Cirurgias complexas;
- Medicamentos de alto custo;
- Doenças raras;
- Terapias para crianças com TEA.
Com a nova lei, a expectativa é reduzir as negativas indevidas e equilibrar o sistema.
📍 Casos em que a Justiça reconhece o direito
A Justiça tem autorizado a cobertura fora do Rol da ANS quando:
- O paciente sofre de doença grave ou rara;
- O tratamento tem respaldo técnico e recomendação médica;
- Não há alternativa eficaz dentro do rol;
- A recusa compromete o direito à vida e à saúde.
Essas decisões são fundamentadas na Constituição Federal, no CDC e na nova Lei 14.454/2022.
🛡️ E os planos coletivos?
A nova legislação vale para todos os tipos de plano, inclusive os coletivos por adesão ou empresariais. A negativa injusta também pode ser contestada nesses casos.
A única diferença está na forma de rescisão e reajuste, que são tratados em legislação própria.
💡 Dicas práticas para o consumidor
- Guarde todos os documentos relacionados ao plano e ao tratamento;
- Registre protocolos de atendimento e reclamação;
- Faça tudo por escrito — evite apenas conversas telefônicas;
- Em caso de negativa, procure orientação jurídica o quanto antes;
- Denuncie à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor.
🧠 Entenda: o Rol da ANS não é o limite do seu direito
A lei brasileira garante a proteção da saúde como direito fundamental. Nenhuma cláusula contratual pode anular isso. O Rol da ANS deve ser visto como um parâmetro técnico — não uma barreira.
Se o seu médico indicar um tratamento necessário e ele tiver respaldo técnico, a negativa do plano pode ser ilegal.
🧾 Conclusão
A discussão sobre o Rol da ANS envolveu polêmica, decisões judiciais contraditórias e, por fim, uma mudança legislativa que restabeleceu o equilíbrio.
Hoje, o consumidor tem mais clareza e segurança: o rol é uma referência, mas não é absoluto. Quando o tratamento for necessário e respaldado, o plano deve cobrir.
Se você teve um procedimento negado, busque seus direitos. Conhecer a legislação e agir corretamente pode garantir o tratamento que você precisa.
