Nos últimos anos, o debate sobre o que os planos de saúde devem ou não cobrir tem ganhado mais espaço. Esse debate se intensificou após a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 7265, que tratou do caráter taxativo ou exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A discussão, que parecia meramente técnica, na prática tocou no coração do sistema de saúde suplementar: o direito do paciente a ter acesso ao tratamento prescrito por seus médicos. A ADI 7265, especialmente após o julgamento final, trouxe novas regras, novos filtros e novas exigências — e, embora também tenha produzido avanços em termos de critérios técnicos, acabou gerando consequências negativas concretas para os usuários de planos de saúde.

Este artigo examina, com profundidade e clareza, como a decisão do STF na ADI 7265 impactou os pacientes, quais foram os efeitos jurídicos, práticos e emocionais desse julgamento e por que tantos usuários passaram a sentir mais insegurança após essa mudança.

Vamos percorrer a história, entender o que estava em jogo, analisar a decisão e enxergar o que isso significa na vida real — especialmente para quem depende, diariamente, de tratamentos essenciais.

O pano de fundo: o Rol da ANS e a tensão entre listas e direitos individuais

Antes da ADI 7265, a discussão sobre o Rol da ANS girava em torno de uma pergunta simples, mas com consequências profundas:

O que não está no Rol pode ser negado pelo plano?

Durante muito tempo, a jurisprudência predominante admitia que não, o Rol não era uma lista fechada. Isso porque a medicina evolui rapidamente, e uma lista atualizada a cada dois anos não conseguiria acompanhar a velocidade das pesquisas, descobertas e novas tecnologias.

Esse entendimento permitia que pacientes tivessem acesso a tratamentos modernos e personalizados, mesmo quando ainda não incluídos formalmente pela ANS.

Mas essa interpretação também criou um cenário de insegurança para operadoras, que alegavam não ter previsibilidade sobre seus custos e não saberem até onde iam suas obrigações.

Esse conflito, alimentado há anos, culminou na ADI 7265, onde o STF foi chamado a decidir, de forma definitiva, como interpretar o Rol da ANS.

O julgamento da ADI 7265: o que o STF decidiu

O STF definiu que o Rol da ANS é taxativo mitigado.
E isso significa que:

1. O tratamento fora do Rol NÃO é automaticamente obrigatório.
2. Só será coberto se cumprir critérios estritos, definidos pelo próprio STF.
3. Esses critérios funcionam como filtros, como barreiras que o paciente precisa ultrapassar.

Entre esses critérios, estão:

• prescrição médica fundamentada;
• inexistência de alternativa eficaz no Rol;
• comprovação científica robusta;
• registro na Anvisa;
• ausência de negativa expressa da ANS;
• análise prévia de órgãos técnicos como NATJUS.

A decisão se tornou um divisor de águas:
por um lado, trouxe previsibilidade; por outro, criou novas exigências que dificultam o acesso a tratamentos, especialmente para quem não possui conhecimento jurídico, não guarda documentação ou tem dificuldade de provar urgência.

E foi assim que a ADI 7265, embora revestida de racionalidade técnica, acabou prejudicando muitos pacientes.

Como a ADI 7265 prejudicou usuários de planos de saúde — na prática

A seguir, destrincho ponto a ponto, de forma clara, como a decisão afetou negativamente milhões de brasileiros:

1. Aumento das negativas após o julgamento

Depois da ADI 7265, muitos planos de saúde passaram a negar procedimentos com mais frequência, apoiando-se no argumento de que o Rol é taxativo e que a cobertura fora dele não é obrigatória.

Em vez de analisar o caso concreto, muitas operadoras simplesmente repetem:

“Não está no Rol da ANS. Portanto, não há cobertura.”

Essa postura transfere para o consumidor a responsabilidade de provar que o caso cumpre os requisitos.
E isso, obviamente, gera desigualdade: quem tem informação e acesso reage; quem não tem, sofre.

Em outras palavras:
a ADI 7265 criou um ambiente mais propício a negativas.

2. O ônus da prova caiu sobre o paciente — e isso é injusto

Para ter acesso ao tratamento fora do Rol, o usuário precisa apresentar:

• relatório médico detalhado;
• justificativa técnica;
• evidências científicas;
• comprovação de ausência de alternativa eficaz;
• protocolos clínicos;
• documentos que provem que fez solicitação ao plano.

É muita burocracia para quem está doente, fragilizado e em busca de socorro.

Isso soa ainda mais duro quando lembramos:
o paciente não escolhe ficar doente; já a operadora escolhe negar.

3. O NATJUS passou a ter papel decisivo — e nem sempre ajuda o paciente

O STF determinou que juízes consultem órgãos técnicos, como o NATJUS, antes de decidir sobre um pedido liminar ou tutela de urgência.

Na prática:

• muitos laudos são padronizados;
• não consideram particularidades clínicas;
• focam estritamente no Rol;
• reforçam negativas da operadora.

Isso é especialmente difícil em casos raros, atípicos ou fora do padrão.

A padronização técnica, embora importante, pode invisibilizar indivíduos, tratando situações únicas como se fossem idênticas a todas as outras.

4. O tempo passou a trabalhar contra o paciente

A ADI 7265 criou obstáculos que tornam o processo mais lento.
A consequência prática é devastadora:

• tratamentos urgentes atrasam;
• cirurgias deixam de ser autorizadas no tempo correto;
• medicamentos de alto custo demoram para ser liberados.

E quando se fala de saúde:

tempo não é um detalhe — tempo é vida.

5. Pacientes em situação de vulnerabilidade ficaram ainda mais vulneráveis

Os mais prejudicados pela ADI 7265 são justamente aqueles que:

• têm pouca informação;
• não entendem o sistema;
• não sabem como contestar uma negativa;
• não possuem meios para comprovar requisitos técnicos;
• têm pouco acesso à internet, dados científicos ou suporte médico.

Para essas pessoas, a decisão criou um labirinto difícil de navegar.

6. A taxatividade mitigada virou “taxatividade ampliada” na prática

Embora o STF tenha dito que o Rol é taxativo mitigado, o comportamento do mercado demonstra uma interpretação ainda mais restritiva:

“Se não está no Rol… negado.”

O que deveria ser exceção passou a ser regra.

E quem sofre?
O paciente — sempre ele.

7. A judicialização aumentou, e não diminuiu

A ADI 7265 pretendia reduzir ações judiciais.
Mas o efeito foi o contrário.

Com novas negativas, critérios mais duros e exigências documentais mais intensas, o que se viu foi:

• aumento da judicialização;
• discussões mais complexas;
• mais provas, mais laudos, mais perícias;
• mais demora para autorizações.

A decisão não simplificou — complicou.

A face humana da ADI 7265: insegurança, ansiedade e sofrimento emocional

Muito além dos aspectos técnicos, há um impacto que não aparece nos números, mas pesa profundamente na vida das pessoas: o emocional.

A ADI 7265 trouxe:

• mais medo de ter o tratamento negado;
• mais insegurança sobre o futuro;
• mais sensação de abandono;
• mais angústia durante períodos de espera.

Para quem está lutando contra doenças graves ou crônicas, a estabilidade emocional é parte vital do tratamento. A incerteza corrói forças, diminui a adesão terapêutica e impacta todo o núcleo familiar.

Mas houve também avanços importantes (mesmo que insuficientes)

Ainda que a decisão tenha efeitos negativos relevantes, é importante reconhecer:

• o STF exigiu critérios objetivos;
• reforçou a necessidade de base científica;
• afastou decisões improvisadas;
• limitou abusos do Judiciário;
• estimulou maior responsabilidade técnica.

No entanto, o custo humano dessa proteção sistêmica foi alto demais — e recaiu justamente sobre quem menos poderia suportar: o paciente.

Como a ADI 7265 mudou o equilíbrio de forças entre paciente e operadora

Antes da decisão, havia uma balança instável.
Depois dela, essa balança inclinou-se mais claramente para as operadoras.

Hoje:

• planos usam o Rol como escudo;
• pacientes precisam provar urgência e eficácia;
• juízes dependem de laudos padronizados;
• tratamentos individualizados enfrentam barreiras.

A ADI 7265 não fechou portas…
mas colocou fechaduras nelas — e deu a chave às operadoras.

O que os usuários precisam saber após a ADI 7265

Mesmo com as dificuldades, existem pontos fundamentais que os pacientes precisam compreender:

✔ A decisão não proibiu a cobertura fora do Rol.

✔ Ela criou regras — duras, mas objetivas.

✔ A prescrição médica continua central.

✔ Evidências científicas têm peso decisivo.

✔ Documentar tudo é essencial.

E, acima de tudo:
informação protege.

Conclusão: a ADI 7265 trouxe técnica, mas trouxe também distância — e o paciente ficou no meio

A decisão do STF buscou organizar o sistema, mas, ao fazê-lo, elevou a complexidade para quem mais precisa: o cidadão comum.
A ADI 7265, embora justificada sob a perspectiva econômica e estrutural, prejudicou usuários de planos de saúde ao criar barreiras adicionais para acesso a tratamentos essenciais.

Hoje, mais do que nunca:

• o paciente precisa estar informado;
• precisa acompanhar mudanças legislativas;
• precisa entender seus direitos;
• precisa exigir transparência;
• precisa questionar negativas.

A discussão ainda está longe de terminar.
E, enquanto isso, cada pessoa que depende de um plano de saúde continua carregando o peso dessa decisão — às vezes, com mais dúvidas do que respostas.

Informação clara, simples e ética continua sendo a ferramenta mais poderosa para enfrentar a insegurança que a ADI 7265 deixou para trás.