A carência em planos de saúde é um dos assuntos mais polêmicos e geradores de dúvidas para quem contrata assistência médica privada. Afinal, quais são os prazos máximos permitidos por lei? Em quais situações a carência pode ser afastada? O que a Justiça entende como cláusula abusiva? Neste artigo, você vai entender tudo sobre carência em planos de saúde, seus limites legais e quando é possível contestar cobranças e negativas de cobertura.
O Que É Carência em Planos de Saúde?
A carência em planos de saúde é o período, contado a partir da contratação do plano, durante o qual o beneficiário ainda não tem direito a utilizar determinados serviços. É uma prática comum no mercado, prevista em lei, para evitar abusos e garantir a viabilidade financeira das operadoras. No entanto, esse instrumento tem limites claros.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), a carência deve ser expressamente informada no contrato e não pode ultrapassar os prazos máximos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Prazos Máximos de Carência Permitidos por Lei
A legislação é bastante clara ao estabelecer os prazos máximos para cada tipo de cobertura de carência em planos de saúde. Veja os principais:
- Urgência e emergência: 24 horas
- Consultas e exames simples: até 180 dias
- Parto a termo: até 300 dias
- Doenças e lesões preexistentes: até 24 meses (com cobertura parcial temporária, apenas em casos específicos)
A carência em planos de saúde não pode ser superior a esses limites. Qualquer cláusula que estabeleça prazos maiores é considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente.
O Que É Abusivo na Carência em Planos de Saúde?
Segundo o Código de Defesa do Consumidor (CDC), são consideradas abusivas as cláusulas que restringem direitos essenciais do consumidor ou que estabeleçam obrigações desproporcionais.
Exemplos de abusos comuns:
- Exigir carência maior do que a lei permite.
- Negar cobertura de urgência/emergência mesmo após 24 horas de vigência do plano.
- Aplicar novo prazo de carência em portabilidade de carências, fusão de empresas ou migração de planos.
- Recusar cobertura alegando “doença preexistente” sem comprovação ou sem ter submetido o consumidor à perícia no momento da adesão.
Esses exemplos ilustram práticas ilegais que podem ser revistas pelo Poder Judiciário.
Exceções e Situações em Que a Justiça Tem Afastado a Carência
A Justiça já consolidou entendimento para afastar a carência em planos de saúde em situações específicas, protegendo o consumidor contra abusos. As principais hipóteses são:
1. Urgência e Emergência
Após 24 horas de contratação, a operadora é obrigada a oferecer cobertura para atendimentos de urgência e emergência. Se negar, pode ser responsabilizada judicialmente.
2. Doenças Graves
Casos de doenças graves, como câncer, insuficiência renal ou doenças cardíacas, muitas vezes têm a carência afastada judicialmente, em nome do direito à vida e à saúde.
3. Planos Coletivos e Portabilidade
A portabilidade de carências permite que o beneficiário troque de plano sem cumprir novo prazo, desde que respeitados os requisitos da ANS. Aplicar nova carência, nesses casos, é abuso e pode ser denunciado.
4. Negativa de Cobertura com Base em Carência
Negativas de procedimentos essenciais, exames de urgência ou cirurgias necessárias, mesmo dentro do prazo de carência, já foram consideradas abusivas por violarem a dignidade do consumidor.
Como Denunciar Carências Abusivas
Ao identificar cláusulas abusivas ou negativas ilegais, o consumidor pode:
- Registrar reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
- Procurar o Procon local
- Acionar a Justiça (Juizados Especiais da Fazenda Pública ou comum)
É importante guardar todos os documentos, como contrato, carteirinha, protocolos de atendimento e negativas por escrito.
O Papel da ANS na Fiscalização
A ANS é a agência reguladora responsável por fiscalizar os planos de saúde e proteger o consumidor contra práticas abusivas, inclusive em relação à carência em planos de saúde. Ela disponibiliza canais para reclamação, fiscaliza contratos e pode multar as operadoras infratoras.
Direitos do Consumidor na Carência em Planos de Saúde
O consumidor tem direito à informação clara e adequada sobre todas as cláusulas contratuais, inclusive sobre prazos de carência. A operadora é obrigada a informar, no ato da contratação, todos os prazos e condições. O descumprimento desse dever pode gerar nulidade de cláusulas abusivas e responsabilização da empresa.
O Que Diz a Lei dos Planos de Saúde
A Lei dos Planos de Saúde prevê expressamente a necessidade de transparência e respeito ao consumidor. Segundo o artigo 11, por exemplo, é vedada a exclusão de cobertura a doenças e lesões preexistentes após 24 meses de vigência do contrato.
Além disso, o artigo 12 detalha as segmentações possíveis (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia) e as coberturas mínimas obrigatórias. O artigo 35 proíbe cláusulas que dificultem ou impeçam o acesso do consumidor aos serviços contratados.
Situações Especiais: Grávidas e Portadores de Doenças Preexistentes
- Gestantes: Para parto a termo, a carência máxima é de 300 dias. Negar cobertura após esse prazo é ilegal.
- Doenças preexistentes: Caso a operadora não faça avaliação médica antes da assinatura, ela não pode negar tratamento futuro alegando desconhecimento da condição.
Carência em Planos Coletivos
Os planos coletivos seguem as mesmas regras de prazos de carência. No entanto, em contratos empresariais ou por adesão, há situações em que pode haver redução ou dispensa de carência, especialmente em grandes grupos. Sempre confira o contrato e, em caso de dúvida, peça orientação especializada.
Jurisprudência Sobre Carência Abusiva
Os tribunais vêm, reiteradamente, afastando cláusulas abusivas em contratos de planos de saúde. Destacam-se decisões que protegem o consumidor em situações de urgência, doenças graves e negação injustificada de cobertura. Em muitos casos, a Justiça determina o afastamento da carência e a obrigação de cobertura imediata.
Carência, Portabilidade e Migração de Planos
Desde 2009, a portabilidade de carências permite ao consumidor trocar de plano de saúde sem cumprir novas carências, desde que cumpra alguns requisitos definidos pela ANS (como tempo mínimo no plano anterior e compatibilidade de coberturas). A operadora não pode impor novos prazos, salvo exceções expressas na regulamentação.
Casos em Que a Justiça Tem Afastado a Carência
- Tratamentos de urgência e emergência após 24 horas do início do contrato
- Cirurgias de risco à vida ou saúde
- Situações de risco à gestante e ao feto
- Recusa baseada em doença preexistente sem perícia
- Portabilidade não respeitada
Esses exemplos são apenas alguns dos muitos já reconhecidos pelos tribunais brasileiros.
Dicas para o Consumidor
- Leia atentamente o contrato e questione tudo o que não estiver claro.
- Exija informações por escrito sobre todos os prazos de carência.
- Guarde toda documentação, inclusive negativas e protocolos.
- Ao identificar qualquer abuso, registre reclamação nos canais oficiais.
Conclusão
A carência em planos de saúde existe para garantir equilíbrio ao sistema, mas deve respeitar os limites legais e os direitos do consumidor. Qualquer abuso pode — e deve — ser contestado. Se você está diante de um prazo excessivo, recusa de cobertura ou sente-se prejudicado, procure informação, registre reclamação e, se necessário, busque a Justiça.
Entender a carência em planos de saúde é fundamental para proteger seus direitos e exigir o respeito às normas de proteção ao consumidor.
