Recentemente, o Supremo Tribunal Federal (STF) fixou critérios para que operadoras de planos de saúde sejam obrigadas a cobertura fora do rol da ANS. Essa decisão representa uma mudança importante no sistema de saúde suplementar brasileiro e redefine o alcance dos direitos dos beneficiários.
Neste artigo, você vai entender:
- O que o rol da ANS representa e por que ele era considerado “taxativo”
- Quais critérios o STF definiu para autorizar tratamentos fora do rol
- Como isso afeta decisões judiciais e a judicialização da saúde
- Implicações práticas para pacientes e operadoras
- Como agir quando seu plano nega cobertura
O que é o rol da ANS e por que era taxativo
O rol da ANS é a lista de procedimentos, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir por lei (Lei nº 9.656/98). Até então, esse rol era considerado taxativo, ou seja: as operadoras só tinham obrigação de cobrir aquilo que estava explicitamente listado.
Esse entendimento foi consolidado por decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que impediram que beneficiários exigissem, por exemplo, tratamentos inovadores ou medicamentos não previstos no rol.
No entanto, essa interpretação gerava muitos casos judiciais — beneficiários recorriam ao Judiciário para obrigar operadoras a cobertura fora do rol da ANS. Esse fenômeno é parte da chamada judicialização da saúde.
Com a mudança promovida pela Lei nº 14.454/2022 e validada pelo STF, passa-se a admitir que, em situações excepcionais, procedimentos fora do rol da ANS possam ter cobertura — desde que atendidos critérios específicos.
O julgamento do STF e os critérios fixados
No dia 18 de setembro de 2025, o STF concluiu o julgamento da ADI 7.265, que discutia a constitucionalidade da Lei 14.454/2022 referente à cobertura fora do rol da ANS. A decisão foi pela manutenção da norma, mas com interpretação conforme a Constituição.
A Corte definiu que, para os planos de saúde serem obrigados a cobrir procedimentos fora do rol da ANS, devem ser observados cinco critérios cumulativos:
- Prescrição por médico ou odontólogo habilitado
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise de atualização do rol (ou seja, que não haja processo formal pendente)
- Ausência de alternativa terapêutica adequada já presente no rol da ANS
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento, segundo evidências científicas
- Registro do procedimento ou tratamento na Anvisa, quando aplicável
Além desses critérios, o STF determinou regras processuais para que o Judiciário possa conceder liminares ou decisões mandando a operadora a proceder com a cobertura fora do rol da ANS. Por exemplo:
- Antes de julgar, o juiz deve verificar se o beneficiário já fez pedido formal à operadora e se houve negativa ou demora injustificável
- O magistrado precisa consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) ou especialistas técnicos, não podendo decidir apenas com base na prescrição médica
- Se conceder a liminar, deve oficiar a ANS para avaliar se aquele procedimento deveria ser incluído no rol
- A decisão judicial não pode simplesmente suplantar a competência da ANS de avaliar tecnicamente quais incorporações devem ser feitas.
Com isso, o STF mitiga o caráter taxativo do rol, mas mantém controle rigoroso sobre quando a cobertura além da lista é exigida.
Impactos práticos para usuários e operadoras
Essa decisão do STF tem impactos diretos na vida dos usuários de planos de saúde — especialmente em casos onde foram negados tratamentos inovadores ou de altíssimo custo.
Para o beneficiário
- Agora, ele poderá requerer cobertura judicial para tratamentos fora do rol, desde que comprovados os critérios fixados
- O direito à cobertura fora do rol da ANS dependerá da análise técnica e judicial, e não será automático
- É necessário que haja pedido formal prévio à operadora; essa etapa torna-se ainda mais essencial
- A decisão ressalva que o Judiciário não pode substituir o mérito técnico-administrativo da ANS
Para a operadora
- Precisa observar esses critérios e, ao negar, fundamentar bem sua negativa
- Riscos de condenações aumentam, caso o requerimento esteja alinhado aos critérios quanto a cobertura fora do rol da ANS
- A responsabilidade agora envolve não só o contrato com o usuário, mas a conformidade com a decisão do STF
Exemplo prático: um paciente exige cobertura fora do rol da ANS
Imagine que um beneficiário tem uma doença rara para a qual existe um tratamento internacional, mas de cobertura fora do rol da ANS. O médico prescreve esse tratamento e o beneficiário solicita à operadora:
- A operadora nega, alegando que não está no rol
- O paciente recorre ao Judiciário
- Com base no entendimento do STF, o juiz analisa se o caso preenche os cinco critérios
- Se tudo estiver conforme, poderá determinar que o plano cubra o tratamento
Esse tipo de ação já era frequente antes do STF, mas agora passa a ser amparada por critérios jurídicos claros.
Relação com a judicialização da saúde
A decisão do STF é um marco dentro da judicialização da saúde. Antes, o Judiciário muitas vezes concedia tratamentos simplesmente com base em laudos médicos. Isso gerava críticas, pois poderia colocar o Judiciário no papel de gestor de políticas de saúde.
Agora, com critérios definidos, o Judiciário tem limites e parâmetros técnicos para decidir quanto a cobertura fora do rol da ANS. Isso tende a reduzir decisões arbitrárias e reforçar o papel regulador da ANS.
A judicialização continua, mas com mais segurança jurídica e controle técnico.
Dificuldades e desafios na aplicação
Apesar da decisão, ainda há obstáculos no tocante a cobertura fora do rol da ANS:
- Compliação de provas científicas de eficácia e segurança não é trivial
- O beneficiário arca com o ônus de demonstrar todos os critérios cumulativos
- Alguns tratamentos não possuem estudos robustos ou registro na Anvisa
- A operadora pode continuar negando com fundamentações técnicas, exigindo contraprova
- O Judiciário terá desafio de manter consistência nas decisões
O que fazer quando o plano negar cobertura
Se você tiver negada cobertura fora do rol da ANS, faça o seguinte:
- Solicite formalmente à operadora e guarde resposta por escrito
- Peça fundamentação técnica pela negativa
- Reúna laudos, estudos, pareceres técnicos que demonstrem eficácia
- Contrate advogado especializado em saúde suplementar
- Protocole ação judicial bem fundamentada, apontando que você atende os critérios do STF
Considerações finais
A decisão do STF marca um novo capítulo no direito à saúde suplementar: o rol da ANS deixa de ser estritamente taxativo e passa a admitir exceções bem delimitadas. Mas a cobertura fora do rol não é automática — depende de critérios objetivos e análise judicial.
Para quem busca seus direitos: o momento exige estratégia, documentação e apoio técnico sólido.
Para operadoras: exige conformidade e bem embasadas justificativas.
A saúde é direito, mas a efetivação desse direito exige instrumentos legais e técnicos adequados.
