Imagine receber a notícia de que você ou um familiar precisa passar por uma cirurgia. A preocupação com a saúde já é suficiente. No entanto, ao solicitar a autorização ao plano de saúde, você se depara com a negativa de cirurgia, sob a justificativa de procedimento não coberto pelo contrato.

Nesse momento, surgem dúvidas e inseguranças. O plano pode realmente negar? A negativa é legal? Existe obrigação de cobertura?

Do ponto de vista jurídico, essa situação ocorre quando há recusa de cobertura contratual por operadora de saúde, o que pode configurar prática abusiva se contrariar a legislação específica, a prescrição médica ou a boa-fé objetiva que rege as relações de consumo.

A análise exige compreender critérios legais, o papel da prescrição médica e o entendimento atual dos tribunais.

O que caracteriza negativa abusiva de cirurgia?

A negativa de cirurgia é considerada abusiva quando:

• Contraria expressamente a Lei nº 9.656/98;
• Viola normas da ANS;
• Ignora prescrição médica fundamentada;
• Impõe restrições incompatíveis com a finalidade do contrato;
• Coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51 do CDC).

Em termos simples, se o contrato cobre a doença, não pode excluir o tratamento essencial a ela vinculado.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de procedimento necessário ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Diferença entre procedimento eletivo e procedimento necessário

Essa distinção é frequentemente utilizada pelas operadoras em casos de negativa de cirurgia.

1. O que é procedimento eletivo?

Procedimento eletivo é aquele que pode ser programado, sem risco imediato à vida ou à integridade do paciente.

Entretanto, “eletivo” não significa “dispensável”. Muitas cirurgias eletivas são indispensáveis ao tratamento da doença.

2. O que é procedimento necessário?

Procedimento necessário é aquele indicado pelo médico como essencial para tratar ou controlar determinada enfermidade.

A jurisprudência tem entendido que, havendo indicação médica fundamentada, a operadora não pode substituir o critério técnico do profissional assistente por avaliação administrativa interna. Tal premissa, no entanto, não ocorre com a frequência devida, o que tem causado negativa de cirurgia

O papel da prescrição médica

A prescrição médica é elemento central na análise judicial.

Ela deve conter:

• Diagnóstico claro;
• Justificativa técnica;
• Indicação do procedimento como adequado ao quadro clínico.

Os tribunais reconhecem que não cabe à operadora interferir na conduta terapêutica escolhida pelo médico assistente, salvo em hipóteses técnicas devidamente comprovadas. Qualquer negativa de cirurgia que não obedeça a esses requisitos é abusiva

Entendimento dos tribunais sobre cobertura obrigatória

A jurisprudência tem evoluído para proteger o consumidor, especialmente quando há risco à saúde.

1. Cirurgia reparadora pós-bariátrica

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais, com base no Tema Repetitivo 1.069 do STJ, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia reparadora decorrente de bariátrica, entendendo que se trata de etapa do tratamento da obesidade mórbida.

O STJ fixou tese de que a cirurgia plástica reparadora ou funcional, indicada pelo médico assistente após bariátrica, é de cobertura obrigatória, não justificando negativa de cirurgia.

2. Cirurgia de emergência e carência

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro afastou negativa de cirurgia baseada em carência quando se tratava de cirurgia de emergência com risco à vida, reconhecendo prevalência do direito à vida sobre cláusula contratual.

A Lei nº 9.656/98 (art. 12, V, “c” e art. 35-C) estabelece cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência.

3. Materiais cirúrgicos e órteses

A 1ª Turma Recursal do TJPR considerou abusiva a negativa de cirurgia em cobertura de órtese vinculada diretamente ao procedimento cirúrgico já coberto pelo plano, reconhecendo aplicação do CDC.

O entendimento é claro: não é possível autorizar a cirurgia e negar o material indispensável à sua realização.

4. Rol da ANS e limites da cobertura

Em decisão do TJPR, foi mantida a negativa de cirurgia quando o procedimento (cirurgia robótica) estava fora do rol da ANS e não houve comprovação de inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

Esse precedente demonstra que o rol da ANS pode ser considerado taxativo mitigado, conforme entendimento do STJ, exigindo demonstração técnica da necessidade excepcional.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde

Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Isso significa que:

• Cláusulas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC);
• São nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51);
• A operadora responde objetivamente por falhas na prestação do serviço.

Mesmo contratos anteriores à Lei 9.656/98 podem ser analisados à luz do CDC, conforme reconhecido em precedente do TJPR.

Quando a negativa pode não ser considerada abusiva?

Nem toda negativa é ilegal.

Ela pode ser legítima quando:

• O procedimento não possui comprovação científica;
• Existe alternativa terapêutica eficaz já autorizada;
• O pedido não possui indicação médica fundamentada;
• O contrato exclui expressamente determinado procedimento de forma válida.

Por isso, cada caso exige análise técnica individualizada.

O que fazer diante de uma negativa?

Em caso de negativa de cirurgia:

1. Solicitar a negativa por escrito;
2. Requerer relatório médico detalhado;
3. Verificar cobertura contratual;
4. Registrar reclamação na ANS;
5. Avaliar medidas judiciais, especialmente em situações urgentes.

Em casos de urgência, é possível pleitear tutela de urgência para garantir a realização do procedimento.

Conclusão

A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é considerada abusiva quando viola a legislação, ignora prescrição médica adequada ou frustra a finalidade do contrato.

Em síntese, juridicamente, considera-se que o plano de saúde deve garantir cobertura para procedimentos necessários ao tratamento de doença coberta, sendo inválidas restrições que esvaziem essa proteção contratual e legal.

A análise deve sempre observar a Lei nº 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor e o entendimento consolidado dos tribunais.

Jurisprudências utilizadas como fundamentação

As conclusões apresentadas neste artigo foram fundamentadas em precedentes relevantes dos tribunais brasileiros, notadamente:

• TJPR – Apelação Cível nº 0010852-62.2023.8.16.0194, que tratou da ausência de obrigatoriedade de cobertura de cirurgia robótica fora do rol da ANS, sem comprovação de excepcionalidade ;
• TJMG – Agravo de Instrumento nº 1.0000.25.072589-2/001, com aplicação do Tema Repetitivo 1.069 do STJ, reconhecendo a cobertura obrigatória de cirurgia reparadora pós-bariátrica ;
• TJRJ – Agravo de Instrumento nº 0008777-32.2024.8.19.0000, que afastou negativa baseada em carência em situação de emergência ; e
• TJPR – Recurso Inominado nº 0010637-59.2024.8.16.0030, reconhecendo a abusividade da negativa de materiais cirúrgicos vinculados ao procedimento coberto, com aplicação do Código de Defesa do Consumidor .