A demora na autorização de procedimentos por parte das operadoras de planos de saúde é um problema recorrente que afeta milhares de brasileiros. Esta prática não apenas compromete a saúde dos pacientes, mas também pode configurar descumprimento contratual e violação de direitos. Neste texto, abordaremos os principais aspectos legais relacionados a essa questão, destacando as responsabilidades das operadoras, os direitos dos consumidores, e as medidas legais cabíveis em casos de atraso na liberação de tratamentos ou exames.
A relação contratual e a responsabilidade das operadoras
O contrato de plano de saúde é regido, principalmente, pela Lei nº 9.656/1998, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde. De acordo com essa legislação, as operadoras têm o dever de garantir a cobertura dos procedimentos previstos no contrato de forma eficiente e dentro de prazos razoáveis. Especificamente, o artigo 12, inciso II, alínea “d”, da Lei nº 9.656/1998, determina que as operadoras são obrigadas a cobrir consultas, exames e tratamentos indispensáveis à saúde do consumidor.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através de suas resoluções normativas, estabelece prazos máximos para a realização de consultas, exames e cirurgias, que variam de acordo com o tipo de procedimento. A não observância desses prazos implica em demora na autorização e pode configurar infração às normas da ANS e, em casos mais graves, levar à responsabilização da operadora por danos causados ao consumidor.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também é aplicável à relação entre operadora e beneficiário, visto que este é considerado um consumidor dos serviços de saúde oferecidos pela operadora. O artigo 14 do CDC dispõe sobre a responsabilidade objetiva das empresas fornecedoras de serviços, o que significa que, em caso de falha na prestação do serviço, a operadora pode ser responsabilizada pela demora na autorização independentemente de culpa.
Os impactos da demora para os consumidores
A demora na autorização de procedimentos pode ter consequências sérias para os pacientes, especialmente para aqueles que necessitam de tratamentos urgentes, como os pacientes oncológicos ou aqueles que sofrem de doenças crônicas. De acordo com o Estatuto da Pessoa com Câncer (Lei nº 14.238/2021), é assegurado ao paciente o acesso ao tratamento adequado, de forma prioritária e em conformidade com as diretrizes estabelecidas para garantir o diagnóstico precoce e a continuidade do tratamento (artigos 2º e 4º).
Da mesma forma, o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), no artigo 4º, e a Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012), no artigo 2º, reforçam a necessidade de atendimento prioritário e especializado para pessoas com deficiência ou transtornos do espectro autista. A demora na autorização desse tratamento implica na violação desses direitos pode não apenas agravar o estado de saúde do paciente, mas também constituir um ato de discriminação e desrespeito aos direitos fundamentais dessas pessoas.
Medidas legais contra a demora na autorização
Os consumidores que se sentirem prejudicados pela demora na autorização de procedimentos médicos têm diversas alternativas legais para buscar a reparação dos seus direitos. A primeira medida recomendada é a formalização de uma reclamação junto à própria operadora do plano de saúde, requerendo a autorização imediata do procedimento. Caso a operadora não responda em tempo hábil, é possível registrar uma reclamação na ANS, que possui competência para fiscalizar e punir operadoras que descumpram as normas de atendimento.
Outra medida é o ingresso com uma ação judicial para garantir a autorização do procedimento. Nesse caso, o consumidor pode pedir uma liminar com base no artigo 273 do Código de Processo Civil (CPC), para que o plano seja obrigado a autorizar o procedimento imediatamente, sob pena de multa diária. A jurisprudência dos tribunais, incluindo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem se mostrado favorável aos consumidores nesses casos, reconhecendo o caráter abusivo da negativa ou da demora na autorização de procedimentos essenciais.
Adicionalmente, é possível buscar indenização por danos morais devido a demora na autorização, considerando o sofrimento e o abalo psicológico causado pela incerteza e pela espera indevida. A quantificação dos danos morais depende das circunstâncias específicas de cada caso, mas há precedentes em que os tribunais fixaram indenizações significativas para consumidores que sofreram atrasos injustificados na liberação de tratamentos urgentes.
A jurisprudência sobre a matéria
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiterado, em diversas decisões, a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde em fornecer de forma célere as autorizações para os tratamentos médicos cobertos pelo plano. Em um dos casos emblemáticos, o STJ decidiu que a negativa injustificada ou a demora excessiva na autorização de procedimentos médicos pode configurar dano moral, sendo devida a indenização ao beneficiário do plano de saúde.
Essa jurisprudência é sustentada pela interpretação do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade. A prática de atrasar ou negar procedimentos cobertos pelo plano pode ser considerada uma forma de abusividade contratual, o que reforça a possibilidade de atuação judicial em defesa dos consumidores.
Considerações Finais
A demora na autorização de cobertura pelas operadoras de planos de saúde é uma prática que pode ter graves consequências para a saúde e a integridade dos pacientes. Amparado pela legislação brasileira e pela jurisprudência consolidada, o consumidor tem o direito de exigir a prestação célere e eficaz dos serviços contratados, bem como de buscar reparação em caso de descumprimento.
Advogados especializados em ações contra planos de saúde podem orientar os clientes sobre os passos a serem tomados, tanto em âmbito administrativo quanto judicial, para garantir que seus direitos sejam respeitados. A atuação rápida e informada pode não apenas acelerar a obtenção dos procedimentos necessários, mas também resultar em compensação por eventuais danos sofridos.
