A solicitação do medicamento Ozempic pelo plano de saúde tem se tornado uma demanda cada vez mais frequente, especialmente para pacientes que lidam com doenças como obesidade, diabetes e outras condições que comprometem sua saúde. Muitos usuários enfrentam dificuldades quando as operadoras recusam a cobertura desse medicamento, forçando-os a buscar alternativas administrativas e judiciais para garantir o tratamento necessário.
1. Solicitação administrativa do Ozempic pelo plano de saúde
Para saber como solicitar o Ozempic pelo plano de saúde, o primeiro passo é tentar resolver a questão pela via administrativa. O paciente deve entrar em contato com a operadora de saúde, apresentando toda a documentação médica necessária, como laudos e prescrições que justifiquem o uso da Semaglutida.
A negativa, comumente fundamentada no fato de que o Ozempic é um medicamento de uso domiciliar, pode ser contestada administrativamente. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seu artigo 6º, incisos I, III e IV, protege o consumidor contra práticas abusivas e garante o direito à informação clara e adequada sobre produtos e serviços. Além disso, o artigo 47 do CDC orienta que as cláusulas contratuais em contratos de adesão, como os de planos de saúde, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
2. Fundamento legal para a solicitação do Ozempic
A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, foi alterada pela Lei 14.454/2022, que estabelece critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O artigo 10, §13, da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, dispõe que a operadora de saúde deve cobrir o tratamento quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos de renome internacional.
Portanto, mesmo que o Ozempic não esteja incluído no rol da ANS, a cobertura pode ser garantida se houver prescrição médica fundamentada. Esse é um ponto crucial na solicitação do Ozempic pelo plano de saúde, tanto na esfera administrativa quanto na judicial.
3. Ação judicial para garantir a cobertura do Ozempic
Caso a solicitação administrativa seja negada, o paciente pode recorrer à Justiça para assegurar a cobertura do Ozempic pelo plano de saúde. Em diversas decisões judiciais, os tribunais têm considerado abusiva a negativa de medicamentos prescritos para o tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde, ainda que de uso domiciliar.
O Tribunal de Justiça da Bahia (TJBA), por exemplo, em uma decisão recente, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do Ozempic para um paciente com obesidade grau 2, determinando a cobertura e o custeio do medicamento pela operadora de saúde. A jurisprudência está alinhada com o artigo 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor, que garante a reparação de danos causados ao consumidor, inclusive danos morais.
Além disso, a Lei 14.454/2022, mencionada anteriormente, reflete um entendimento consolidado nos tribunais de que o rol da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado como justificativa para negar cobertura de medicamentos essenciais.
4. Rol da ANS e a cobertura de medicamentos não listados
O Ozempic ainda não está incluído no rol de procedimentos da ANS, mas isso não impede que os pacientes tenham direito à cobertura do medicamento. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e que a negativa de cobertura de medicamentos prescritos pelo médico é abusiva.
O artigo 10, §13, da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, reforça que tratamentos ou medicamentos não incluídos no rol da ANS devem ser autorizados pela operadora de saúde, desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.
5. Direitos do consumidor e danos morais
Além de assegurar o fornecimento do Ozempic, o paciente tem direito à reparação por danos morais caso a operadora de saúde negue indevidamente o medicamento. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece que os fornecedores de serviços respondem pela reparação de danos causados por defeitos na prestação dos serviços, incluindo a negativa de tratamentos prescritos.
Os tribunais brasileiros têm garantido indenizações por danos morais em casos de negativas abusivas de cobertura de medicamentos. No caso julgado pelo TJBA, a operadora foi condenada a pagar R$ 3.000,00 por danos morais a um paciente cuja solicitação de Ozempic foi indevidamente negada.
6. Prova documental e apoio jurídico
Para solicitar o Ozempic pelo plano de saúde de forma eficaz, é fundamental que o paciente apresente toda a documentação médica relevante, incluindo prescrições e laudos que comprovem a necessidade do medicamento. Além disso, contar com um advogado especializado é crucial para garantir que todos os direitos sejam resguardados, tanto na via administrativa quanto judicial.
O artigo 3º da Lei 9.656/1998 deixa claro que o paciente tem direito à cobertura de tratamentos necessários, e o apoio jurídico é uma ferramenta essencial para garantir o cumprimento desse direito.
Conclusão
Saber como solicitar o Ozempic pelo plano de saúde é fundamental para pacientes que necessitam desse medicamento. A legislação brasileira, incluindo a Lei 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor, garante proteção ao consumidor contra negativas abusivas de tratamento. Além disso, a jurisprudência tem reafirmado que a operadora de saúde não pode negar medicamentos essenciais como o Ozempic, mesmo que de uso domiciliar, desde que haja comprovação médica e científica.
Se a via administrativa falhar, o caminho judicial é uma alternativa eficaz para garantir o tratamento necessário. Com a documentação médica e o apoio jurídico corretos, os pacientes podem assegurar seu direito à saúde e, em casos de negativa abusiva, podem ainda buscar indenização por danos morais.
