Reajuste abusivo em plano de saúde é uma das maiores preocupações dos consumidores. Embora os reajustes sejam permitidos por lei, eles devem seguir critérios claros e justos. Infelizmente, muitas vezes as operadoras aplicam aumentos abusivos, principalmente em contratos coletivos ou na transição de faixas etárias. Neste texto, vamos abordar como identificar se o reajuste do seu plano de saúde foi abusivo e como proteger seus direitos.
Reajuste por Faixa Etária: O que Deve Estar no Contrato?
O reajuste por faixa etária é uma prática comum nos contratos de plano de saúde, principalmente quando o beneficiário atinge idades mais avançadas. No entanto, de acordo com a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), é necessário seguir seguir algumas regras específicas para não ser considerado reajuste abusivo.
Primeiramente, o percentual de reajuste por faixa etária precisa estar exposto de forma clara no contrato, conforme previsto no Artigo 6º, inciso III do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que garante ao consumidor o direito à informação adequada e clara sobre os serviços contratados. A ausência dessa informação ou a aplicação de índices superiores ao estipulado no contrato é considerado um reajuste abusivo e passível de contestação.
Outro ponto relevante é que, para planos contratados após a edição da Resolução Normativa nº 563 da ANS, de 2022, a operadora não pode aplicar reajustes superiores aos limites impostos pela agência reguladora. O objetivo dessa regra é garantir que os aumentos sejam proporcionais e que o consumidor tenha previsibilidade quanto aos valores que serão cobrados ao longo do tempo, evitando reajuste abusivo.
Planos Coletivos: Como São Calculados os Reajustes?
Nos planos de saúde coletivos, a lógica de reajuste é diferente dos contratos individuais. Nesse tipo de contrato, é comum que o reajuste seja negociado anualmente entre a operadora e a empresa contratante ou o sindicato responsável. No entanto, a fórmula de cálculo dos reajustes deve estar expressa no contrato, conforme o Artigo 6º, inciso III do CDC, que trata do direito à informação clara e precisa.
Além disso, os reajustes anuais precisam ter uma base atuarial idônea, conforme estabelece o Artigo 15 da Lei dos Planos de Saúde. Isso significa que os cálculos devem ser fundamentados em critérios técnicos, levando em consideração fatores como o índice de sinistralidade (uso do plano) e as variações dos custos médico-hospitalares. No entanto, esses índices não podem ser usados como justificativa para aumentos abusivos, principalmente se o número de beneficiários for reduzido, como ocorre nos falsos coletivos.
Se a operadora do plano de saúde não for clara sobre como os reajustes foram calculados ou se houver discrepâncias entre os valores cobrados e os índices informados, o consumidor tem o direito de contestar o aumento. Em muitos casos, as operadoras aplicam reajustes superiores aos permitidos, confiando na falta de conhecimento dos beneficiários. O Artigo 39, inciso X do CDC proíbe a elevação de preços sem justa causa, o que inclui reajustes que não foram devidamente justificados.
Reajustes Abusivos em Planos Coletivos para Pequenos Grupos
Um ponto crítico nos reajustes dos planos de saúde coletivos está relacionado à quantidade de beneficiários. Quando o plano é contratado por pequenas empresas ou até mesmo por famílias que formalizam contratos coletivos, a situação pode ser mais complicada.
Um exemplo claro de prática abusiva ocorre nos chamados falsos coletivos, em que o contrato é tecnicamente classificado como coletivo, mas os beneficiários são poucos, geralmente membros de uma mesma família. Nesses casos, a jurisprudência tem entendido que, mesmo se tratando de um plano coletivo, o reajuste deve seguir os índices estipulados pela ANS, como ocorre nos planos individuais. Isso se dá porque, ao contrário de grandes coletivos empresariais, esses pequenos grupos não têm poder de barganha para negociar os reajustes com a operadora, ficando à mercê dos aumentos impostos unilateralmente.
Portanto, se você possui um plano coletivo empresarial cujo beneficiário é apenas você e sua família, o reajuste deve ser limitado aos índices estipulados pela ANS, conforme determina a jurisprudência e a Lei dos Planos de Saúde. A aplicação de reajustes por sinistralidade ou outros critérios que resultem em aumentos desproporcionais é considerada abusiva. Isso é respaldado pelo Artigo 39, inciso V do CDC, que proíbe exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva.
Como Identificar Se o Reajuste Foi Abusivo?
Existem alguns passos que o consumidor pode seguir para verificar se houve reajuste reajuste abusivo aplicado ao seu plano de saúde:
- Verifique o contrato: O primeiro passo é analisar o contrato do seu plano de saúde e verificar se os percentuais de reajuste estão especificados. No caso dos reajustes por faixa etária, a operadora é obrigada a informar os percentuais de aumento, conforme o Artigo 6º, inciso III do CDC.
- Compare com os índices da ANS: Para planos individuais e para falsos coletivos, o consumidor deve comparar o aumento com os índices autorizados pela ANS. Se o reajuste for superior ao percentual estipulado pela agência, o consumidor pode solicitar a revisão do valor.
- Solicite a base atuarial do reajuste: Nos planos coletivos, peça à operadora que informe como o reajuste foi calculado. Ela deve fornecer uma base atuarial clara e justificável, conforme o Artigo 15 da Lei dos Planos de Saúde.
- Consulte o histórico de reajustes: Observe o histórico de reajustes aplicados ao seu plano. Reajustes elevados e frequentes, sem justificativa clara, são sinais de abuso. O Artigo 51, inciso IV do CDC considera nulas cláusulas contratuais que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
O que Fazer em Caso de Reajuste Abusivo?
Se você identificou um reajuste abusivo em seu plano de saúde foi abusivo, existem alguns passos que podem ser tomados para contestar essa prática:
- Entre em contato com a operadora: O primeiro passo é buscar uma solução diretamente com a operadora do plano de saúde. Peça esclarecimentos sobre o cálculo do reajuste e tente negociar uma revisão dos valores.
- Acione a ANS: Se a operadora se recusar a ajustar o valor ou se não fornecer uma justificativa adequada, o próximo passo é registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS tem o poder de intervir e pode multar as operadoras que aplicam reajustes abusivos.
- Procure o Procon ou um advogado especializado: Caso a negociação com a operadora e a reclamação na ANS não resultem em uma solução satisfatória, é importante buscar a ajuda de um advogado especializado em direito do consumidor. Você pode também registrar uma queixa no Procon, com base no Artigo 39, inciso V do CDC, que proíbe práticas abusivas, como a aplicação de reajustes desproporcionais.
- Ação judicial: Se todas as tentativas anteriores falharem, o consumidor pode ingressar com uma ação judicial para contestar o reajuste abusivo. A jurisprudência tem sido favorável aos consumidores nesses casos, determinando a devolução dos valores cobrados indevidamente e aplicando os índices corretos estipulados pela ANS.
Conclusão
O reajuste abusivo em planos de saúde são uma prática comum, mas que pode e deve ser contestada. O Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde oferecem proteções importantes para garantir que os consumidores não sejam prejudicados por aumentos desproporcionais. Se você acredita que o reajuste do seu plano de saúde foi abusivo, siga os passos indicados acima e busque garantir que seus direitos sejam respeitados.
