Muitos médicos enfrentam dificuldades ao ver seus pacientes terem tratamentos negados pelos planos de saúde, mesmo quando o procedimento é essencial para a recuperação ou para evitar o agravamento da condição de saúde. Neste cenário, um relatório médico bem elaborado pode ser a chave para reverter essa negativa, seja por vias administrativas ou judiciais.
Nosso objetivo aqui não é ensinar o médico a fazer seu trabalho, mas sim oferecer diretrizes para a redação de um relatório médico claro, objetivo e juridicamente embasado. Um documento bem escrito pode aumentar consideravelmente as chances de sucesso do paciente na solicitação do tratamento.
1. O Relatório Médico como Peça Fundamental
Os planos de saúde seguem normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). No entanto, muitas operadoras negam procedimentos sob a justificativa de “falta de previsão no rol da ANS”, “tratamento experimental” ou “ausência de cobertura contratual”.
Um relatório médico bem fundamentado pode ajudar o paciente a conseguir a autorização do procedimento pela operadora ou, em caso de negativa, ser utilizado como base para um pedido de liminar na Justiça.
2. O Relatório Médico e a Concessão de Liminares
Se o plano de saúde negar a cobertura, o relatório médico poderá ser usado para fundamentar um pedido de liminar na Justiça. O documento deve demonstrar:
- A imprescindibilidade do tratamento;
- O risco da não realização;
- A impossibilidade de alternativas terapêuticas eficazes.
O relatório médico bem fundamentado pode ser determinante para o sucesso da ação judicial e garantir o direito do paciente.
3. Elementos Essenciais de um Relatório Médico para Planos de Saúde
Para que um relatório médico tenha peso na decisão do plano de saúde ou do judiciário, ele precisa conter informações claras e objetivas. Veja os principais elementos:
3.1. Identificação do Paciente e do Médico
- Nome completo do paciente;
- Data de nascimento;
- Número da carteirinha do plano de saúde;
- Nome completo do médico e número do CRM;
- Especialidade do médico.
3.2. Diagnóstico e Justificativa do Tratamento
- Diagnóstico detalhado com a CID correspondente;
- Evolução da condição do paciente;
- Tratamentos já realizados e resposta do paciente;
- Explicação clara sobre a necessidade do tratamento solicitado.
3.3. Fundamentação Científica
- Citação de diretrizes médicas, protocolos clínicos e estudos científicos que embasam a indicação;
- Comparativo com outras opções terapêuticas e por que o tratamento indicado é o mais adequado;
- Consequências da não realização do tratamento.
3.4. Urgência e Risco ao Paciente
- Se aplicável, descrever a urgência do procedimento;
- Impactos negativos da demora ou da negativa da operadora;
- Se houver risco de vida, deixar isso expresso de forma objetiva.
3.5. Consideração sobre Procedimentos fora do Rol da ANS
- Caso o tratamento não esteja previsto no Rol da ANS, é fundamental que o relatório traga justificativas baseadas em evidências científicas e recomendações de entidades médicas;
- Explicar como a ausência do tratamento pode comprometer a saúde do paciente;
- Se o tratamento for considerado essencial e sem alternativa eficaz no rol, ele se enquadra dentro dos requisitos que reconhece o rol da ANS como sendo exemplificativo.
3.6. Citação da Legislação Aplicável
- Destacar os princípios constitucionais, como o direito à saúde (art. 196 da Constituição Federal);
- Mencionar o art. 35-C da Lei 9.656/98, que prevê a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência;
- Caso haja jurisprudência favorável, citá-la.
Conclusão
Um relatório médico bem estruturado pode ser determinante para garantir que o paciente obtenha a cobertura do plano de saúde ou uma decisão judicial favorável. O médico não precisa se preocupar com aspectos jurídicos, mas ao seguir essas diretrizes, estará contribuindo para que o paciente tenha acesso ao tratamento adequado de forma mais rápida e eficaz.
Tem alguma experiência sobre negativas de planos de saúde? Compartilhe nos comentários!
