A luta das famílias por tratamentos adequados para seus filhos, principalmente quando se trata da saúde infantil, não é fácil. Recentemente, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) decidiu que um plano de saúde deve custear uma órtese craniana para um bebê diagnosticado com plagiocefalia. Esse julgamento marca mais um importante capítulo na defesa do direito à saúde e na efetivação da legislação vigente, como o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde.
O que é órtese craniana para bebê e para que serve?
A órtese craniana para bebê é um dispositivo ortopédico utilizado para corrigir deformidades cranianas, como plagiocefalia, braquicefalia ou escafocefalia, que podem ser detectadas nos primeiros meses de vida. Esse tipo de tratamento é recomendado por especialistas para garantir o desenvolvimento saudável do crânio e evitar consequências futuras, como problemas motores e cognitivos.
O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento com órtese craniana para bebê são essenciais para o sucesso da intervenção. Porém, o alto custo desse equipamento faz com que muitas famílias dependam do plano de saúde para conseguir o tratamento.
Direito à saúde: o que diz a lei?
Já a Lei dos Planos de Saúde determina que as operadoras devem garantir o atendimento necessário para preservar a saúde do beneficiário, respeitando a prescrição médica e as necessidades do paciente. Isso inclui, sempre que necessário e prescrito, órtese craniana para bebê.
Decisão judicial: o caso analisado pelo TJMG
No caso julgado pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais, os pais de um bebê diagnosticado com plagiocefalia tiveram o pedido de cobertura da órtese craniana negado pelo plano de saúde, sob a alegação de que o procedimento não estaria previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Contudo, o TJMG reconheceu que a negativa é abusiva, uma vez que a prescrição médica demonstra a necessidade do tratamento e a ausência do equipamento poderia comprometer o desenvolvimento saudável da criança. O acórdão destaca que a cobertura da órtese craniana para bebê é inerente ao dever do plano de saúde de garantir o tratamento indicado para a patologia diagnosticada, não cabendo à operadora substituir o juízo médico.
Rol da ANS: taxativo ou exemplificativo?
Um dos argumentos mais comuns utilizados pelos planos de saúde para negar tratamentos é a ausência do procedimento no rol da ANS. No entanto, decisões judiciais recentes têm entendido que o rol é exemplificativo, ou seja, não esgota todas as possibilidades de cobertura. Assim, se há prescrição médica fundamentada e a terapia é reconhecida cientificamente, o plano deve fornecer o tratamento — neste caso, a órtese craniana para bebê.
Esse entendimento busca proteger a saúde do consumidor e impedir que limitações administrativas ou financeiras sejam utilizadas para restringir direitos fundamentais, principalmente quando se trata de saúde infantil.
A importância da prescrição médica
O relatório médico é peça-chave para garantir o direito à órtese craniana para bebê. O plano de saúde não pode se sobrepor à avaliação do profissional responsável pelo paciente. Quando o médico prescreve a órtese, a operadora é obrigada a custear o dispositivo, exceto em situações claramente previstas e justificadas em lei.
Portanto, caso haja negativa, é essencial que os pais obtenham a prescrição detalhada, relatando a necessidade do uso da órtese, os riscos do não tratamento e os benefícios esperados para o bebê.
Cobertura obrigatória e abuso contratual
A recusa de fornecimento de órtese craniana para bebê pode ser considerada prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor. O CDC garante a proteção contra práticas abusivas, a modificação de cláusulas contratuais excessivamente onerosas e a efetiva prevenção de danos patrimoniais e morais ao consumidor.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde determina que procedimentos indispensáveis para a preservação da saúde devem ser cobertos, mesmo que não estejam expressamente listados pela ANS, se houver indicação médica.
Como agir diante da negativa do plano de saúde
- Solicite a negativa por escrito: Peça ao plano de saúde que informe, formalmente, o motivo da recusa da órtese craniana para bebê.
- Reúna a documentação: Junte a prescrição médica, relatórios e exames que comprovem a necessidade do tratamento.
- Protocole reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode ser acionada para fiscalizar o cumprimento das normas.
- Procure o Procon e o Ministério Público: Órgãos de defesa do consumidor podem intervir em casos de abuso.
- Aja rapidamente: O tratamento é mais eficaz quando iniciado precocemente.
- Recorra à Justiça: Se necessário, ingresse com ação judicial para garantir a cobertura da órtese craniana para bebê.
Jurisprudência: decisões que fortalecem o direito à saúde
Tribunais de todo o país têm decidido a favor de beneficiários que buscam a cobertura de órtese craniana para bebê, reconhecendo a imprescindibilidade do tratamento e a abusividade da recusa contratual. A jurisprudência protege, sobretudo, crianças em desenvolvimento, reafirmando o compromisso do Judiciário com o direito à saúde infantil.
No caso do TJMG, ficou consignado que a operadora de plano de saúde não pode se negar a cobrir órtese craniana para bebê quando houver prescrição médica clara e indicação terapêutica adequada.
O papel da família e dos profissionais de saúde
A busca por tratamentos como a órtese craniana para bebê exige atuação ativa da família e o apoio dos profissionais de saúde, que devem fornecer laudos completos e detalhados. O envolvimento multidisciplinar é fundamental para o sucesso do tratamento e para a efetivação dos direitos do paciente.
Conclusão: garanta o direito ao tratamento
A decisão do TJMG reforça a importância de conhecer os direitos do consumidor, principalmente quando se trata de saúde infantil. Caso haja negativa de cobertura da órtese craniana para bebê, busque orientação jurídica e faça valer os princípios de dignidade, proteção à saúde e prioridade absoluta da criança. O acesso ao tratamento adequado é um direito garantido por lei, e a Justiça tem se mostrado sensível a essa necessidade.
