Rol da ANS e a decisão do STJ
Oito de junho de 2022 é um dia marcado pela infâmia! Nele, ministros do Superior Tribunal de Justiça, se fazendo de surdos ao clamor da sociedade, determinaram que o rol da ANS é taxativo. Essa decisão coloca em risco uma série de exames e procedimentos dos usuários de planos de saúde, principalmente aqueles sendo portadores de deficiências e doenças graves e raras. Felizmente, há como driblar essa decisão, e tudo dentro da lei.
O que é o Rol da ANS?
Como não adianta lamentar-se pelo passado, restando apenas se proteger deste lamentável equívoco do poder Judiciário. O Rol da ANS é uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Visto que o Superior Tribunal de Justiça determinou que o rol da ANS é taxativo, isso significa que as operadoras não são mais obrigadas a arcar com nada que esteja fora dessa lista. Contudo, essa taxatividade não é absoluta. Há exceções!
Como Escapar da Taxatividade
O STJ, mesmo optando pela taxatividade do rol da ANS, determinou que a operadora só não é obrigada a arcar com exames e procedimentos fora dele se houver uma opção semelhante presente nessa lista, devendo cumprir os seguintes requisitos: não ter sido indeferido anteriormente pela ANS, que sua eficácia seja comprovada, que seja recomendada por órgãos técnicos e que, quando possível, o julgador dialogue com entidades ou pessoas especialistas na área. O STJ determinou, ainda, a possibilidade de contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento além do que determina o rol.
Diante disso, a seguinte questão deve ser considerada. A decisão do STJ serve como referência para os juízes e tribunais estaduais ao lidarem com casos desse tipo, mas ela não é vinculativa. Isso significa que os julgadores não são obrigados a seguir esse entendimento. Dessa forma, a decisão do STJ não afeta Estados cujos tribunais de justiça tenham entendimento consolidado sobre o tema por súmulas.
Um exemplo disso é a súmula 102, do Tribunal de Justiça de são Paulo, em que, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Outro exemplo é a súmula 211 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, dispondo que, “havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.”
Mesmo que os juízes não sejam obrigados a segui-las, seria contraditório os tribunais de justiça estaduais não aplicarem as súmulas que eles mesmos editaram. E elas vem sendo utilizadas para basear o julgamento dos magistrados. Um exemplo disso é uma decisão recente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em que a taxatividade do rol da ANS foi afastada, tendo por base a aplicação da Súmula 102.
Importância do relatório Médico
Outra questão a ser analisada é o fato do STJ, em sua súmula nº 609, ter consolidado o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde. Dessa forma, considerando o princípio da inversão do ônus da prova, caberá às operadoras provarem que o rol da ANS disponibiliza opção como a que foi prescrita pelo médico.
O relatório médico, portanto, não só continua essencial nas ações envolvendo planos de saúde como tem sua importância ampliada diante dessa recente decisão do STJ. Agora, caberá ao médico ter em mãos o rol da ANS, verificar se há nele o exame ou procedimento que pretende prescrever ou alternativa similar, e, caso não haja nenhum dos dois, deixar isso devidamente registrado no relatório.
Considerações Finais
A Federação Nacional de Saúde Suplementar, que reúne as maiores operadoras do país, já determinou que os planos de saúde cobrirão todas as doenças descritas no CID (Classificação Internacional de Doenças), mesmo com o rol taxativo. Caberá ao usuário, portanto, ficar alerta para evitar que a operadora descumpra o prometido e garante seu direito a cobertura.
A decisão proferida pelo STJ é bastante questionável e prejudica uma parcela bastante significativa da população, mas não há motivo para pânico. As exceções feitas pelo tribunal não facilitam a vida do usuário de planos de saúde, mas possibilitam que eles possam defender seus direitos, e as considerações aqui feitas contribuem para que esse alcance possa ser ampliado.
