Você recebe o boleto do plano de saúde e percebe um aumento inesperado e expressivo. Ao entrar em contato com a operadora, a justificativa é simples e genérica: “reajuste por sinistralidade”. Nenhum detalhamento técnico. Nenhuma memória de cálculo. Apenas a informação de que houve “maior utilização do plano”.

Esse tipo de situação é cada vez mais comum, especialmente em planos coletivos empresariais ou por adesão. O consumidor, muitas vezes já fragilizado por questões de saúde, se vê diante de um aumento que impacta diretamente seu orçamento familiar — sem conseguir compreender se aquele percentual é legítimo ou abusivo.

Do ponto de vista jurídico, essa situação ocorre quando há aplicação de reajuste contratual fundamentado na chamada sinistralidade do plano, mas sem transparência adequada quanto aos critérios de cálculo, metodologia adotada e base atuarial utilizada pela operadora.

Entender o que é reajuste por sinistralidade e quando ele pode ser contestado é essencial para proteger seus direitos.

O que é reajuste por sinistralidade?

O reajuste por sinistralidade é o aumento aplicado ao plano de saúde com base na relação entre receitas arrecadadas e despesas assistenciais do grupo segurado.

Em termos simples: quanto maior a utilização do plano pelos beneficiários, maior tende a ser o reajuste aplicado pela operadora.

A sinistralidade representa um índice técnico que mede a proporção entre os custos com atendimentos médicos e o valor arrecadado com mensalidades. Quando esse índice ultrapassa determinado patamar contratual, a operadora pode aplicar reajuste.

📌 Exemplo prático:
Se um plano coletivo arrecada R$ 100.000 em mensalidades e tem R$ 85.000 em despesas médicas, sua sinistralidade é de 85%. Caso o contrato preveja limite de 70%, poderá haver reajuste.

Contudo, a legalidade do reajuste por sinistralidade depende de critérios objetivos, transparência e previsão contratual clara.

Reajuste por sinistralidade é permitido por lei?

Sim, o reajuste por sinistralidade é juridicamente permitido, especialmente em planos coletivos.

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, admite reajustes contratuais desde que estejam previstos no contrato e observem critérios técnicos e atuariais legítimos.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os reajustes, especialmente nos planos individuais e familiares. Já nos planos coletivos, há maior liberdade negocial, mas isso não significa ausência de limites legais.

O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) também se aplica às relações entre operadora e beneficiário, impondo dever de transparência, informação adequada e vedação de cláusulas abusivas.

Portanto, o reajuste por sinistralidade é permitido, mas não pode ser arbitrário.

Quando o reajuste por sinistralidade pode ser considerado abusivo?

O reajuste por sinistralidade pode ser considerado abusivo quando há:

• Ausência de memória de cálculo detalhada
• Percentual desproporcional e incompatível com a realidade
• Falta de previsão contratual clara
• Violação ao dever de informação
• Transferência integral do risco empresarial ao consumidor

Uma cláusula contratual que permita reajuste genérico, sem critérios objetivos, pode ser considerada nula com base no art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

📌 Exemplo prático:
Um plano coletivo sofre reajuste de 35% sob alegação de aumento de sinistralidade. Ao solicitar os dados técnicos, a operadora fornece apenas um índice percentual, sem detalhamento dos custos médicos, metodologia atuarial ou período analisado. Essa ausência de transparência pode caracterizar abusividade.

A jurisprudência brasileira tem entendido que a operadora deve comprovar, de forma clara e técnica, a necessidade do reajuste aplicado.

A operadora pode aplicar reajuste sem transparência?

Não. A transparência é requisito jurídico essencial.

O art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor estabelece como direito básico do consumidor a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços.

Aplicar reajuste por sinistralidade sem apresentar:

• Base de cálculo
• Índice contratual previsto
• Período de apuração
• Metodologia utilizada

configura violação ao dever de informação.

A ANS também exige que as operadoras mantenham registros técnicos e atuariais que justifiquem reajustes.

Em termos jurídicos, a ausência de transparência pode tornar o reajuste inválido.

O que diz a ANS sobre reajuste por sinistralidade?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar regula principalmente os planos individuais e familiares, fixando índices máximos de reajuste anual.

Nos planos coletivos, não há teto pré-fixado pela ANS. No entanto, isso não significa liberdade irrestrita.

A ANS exige:

• Previsão contratual expressa
• Critérios objetivos
• Fundamentação técnica
• Registro das notas técnicas atuariais

O reajuste por sinistralidade deve respeitar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, mas não pode se transformar em mecanismo de onerosidade excessiva ao consumidor.

Como contestar o reajuste por sinistralidade?

A contestação pode ocorrer de forma administrativa ou judicial.

1️⃣ Solicitação formal de memória de cálculo

O primeiro passo é exigir, por escrito, todos os documentos técnicos que fundamentaram o reajuste.

2️⃣ Reclamação na ANS

A abertura de demanda junto à ANS pode gerar fiscalização administrativa.

3️⃣ Ação judicial

Caso não haja justificativa técnica adequada, é possível ingressar com ação judicial para:

• Suspensão do reajuste
• Revisão contratual
• Devolução de valores pagos indevidamente

Os tribunais têm reconhecido que o reajuste por sinistralidade deve ser comprovado de forma técnica e transparente.

Jurisprudência sobre reajuste por sinistralidade

A jurisprudência consolidou entendimento de que:

• A operadora tem o ônus de provar a necessidade do reajuste
• Percentuais excessivos sem justificativa são abusivos
• O CDC se aplica aos contratos de plano de saúde

Diversas decisões reconhecem que a simples alegação de aumento de custos não é suficiente.

O reajuste por sinistralidade pode comprometer a continuidade do plano?

Sim. Reajustes elevados podem inviabilizar financeiramente a manutenção do contrato.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que reajustes desproporcionais podem violar o princípio da boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual.

A boa-fé objetiva exige conduta leal, transparente e cooperativa da operadora.

Qual o prazo para contestar?

Em regra, aplica-se o prazo prescricional de 3 anos para restituição de valores pagos indevidamente, conforme entendimento predominante.

Contudo, cada caso exige análise específica.

Conclusão

O reajuste por sinistralidade é um mecanismo contratual permitido pela legislação brasileira, especialmente nos planos coletivos. Contudo, sua validade depende de previsão contratual clara, critérios objetivos e transparência técnica.

A ausência de memória de cálculo, percentuais desproporcionais e falta de fundamentação atuarial podem caracterizar abusividade, com base na Lei 9.656/98, no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência consolidada.

Em síntese, juridicamente, considera-se que o reajuste por sinistralidade somente é válido quando comprovado de forma transparente, técnica e proporcional, sendo passível de revisão judicial quando aplicado de maneira opaca ou abusiva.